Тимома

Тимомы представляют собой гетерогенную группу опухолей вилочковой железы, или по-простому тимуса. Чаще всего эти опухоли имеют доброкачественную природу, однако примерно в 30% случаев они могут иметь злокачественный характер. Клинические проявления тимом могут сильно варьироваться, от полного отсутствия симптомов до серьезных состояний, таких как миастения или сдавливание органов средостения. ^[1,2]

Вилочковая железа, расположенная в грудной клетке, играет ключевую роль в развитии и функционировании иммунной системы. Этот орган состоит из двух различных типов тканей: эпителиальной, отвечающей за производство гормонов, и лимфоидной, в которой содержатся Т-лимфоциты на разных стадиях зрелости. Такое уникальное строение обеспечивает тимусу способность одновременно выполнять функции эндокринной железы и органа иммунной системы. В детском возрасте тимус активно функционирует, обеспечивая развитие иммунной системы. С возрастом его активность снижается, и к 50 годам в нем остается лишь около 10% активных клеток. ^[3]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины возникновения тимомы

Точные причины формирования тимомы до сих пор остаются не полностью изученными, однако исследователи предполагают, что к их развитию могут приводить различные факторы. Возникновение этих опухолей может быть связано с совокупностью внешних и внутренних условий, включая аномалии в эмбриональном развитии тимуса, нарушения в производстве специфических тимических гормонов, а также дисфункцию иммунной системы.

В дополнение к этому, некоторые инфекционные заболевания, а также воздействие ионизирующего излучения, могут способствовать возникновению опухолей тимуса. Травмы органов грудной клетки также рассматриваются как возможный фактор риска. Кроме того, ученые выделяют связь между развитием тимомы и наличием некоторых аутоиммунных и эндокринных расстройств, в числе которых синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб, миастения и другие заболевания.

Эти факторы, действуя как поодиночке, так и в комплексе, могут способствовать аномальному разрастанию тканей вилочковой железы, что в некоторых случаях приводит к формированию тимомы.

Виды тимомы

Классификация тимом до сих пор вызывает дискуссии среди специалистов. В 1999 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила морфологическую классификацию тимом, основанную на соотношении лимфоцитарных и эпителиальных клеток в ткани опухоли. Согласно этой классификации, тимомы делятся на шесть основных типов, отражающих их морфологическое разнообразие и потенциальное клиническое поведение:

1. Тимома типа А характеризуется наличием дифференцированных клеток без признаков атипии. Такие опухоли обычно окружены капсулой и не распространяются за ее пределы. Форма клеток может быть веретенообразной или овальной. Этот тип тимомы считается наиболее благоприятным, с высокими показателями выживаемости.
2. Тимома типа АВ похожа на тип А, но в ней обнаруживаются участки с аномальными лимфоцитами, хотя и в небольшом количестве.
3. Тимома типа В включает в себя опухоли с преобладанием дендритных и эпителиоидных клеток. Этот тип классифицируется, в зависимости от соотношения эпителиальных и лимфоидных клеток, а также степени их атипии:
   • Тип В1 по структуре напоминает кортикальный слой тимуса и содержит вкрапления медуллярных клеток.
   • Тип В2 отличается наличием эпителиальных клеток с ядерной атипией.
   • Тип В3 представлен атипичными эпителиальными клетками. Иногда рассматривается как высокодифференцированный рак вилочковой железы.
4. Тимома типа С представляет собой рак тимуса с разнообразными гистологическими типами, включая светлоклеточный, плоскоклеточный и веретеноклеточный рак. Этот тип опухоли характеризуется агрессивным течением, способностью к прорастанию в соседние органы и метастазированию.

Классификация ВОЗ позволяет оценить потенциал опухоли к злокачественному поведению и выбрать соответствующую стратегию лечения. Тимомы типов А, АВ и В1 обычно считаются доброкачественными, тогда как типы В2 и В3 имеют более высокий риск злокачественного перерождения, но при своевременном лечении, имеют благоприятный прогноз. Тип С склонен к быстрому росту и метастазированию. Он требует более агрессивного подхода к лечению.

Стадии тимомы

Определение стадии тимомы имеет решающее значение для выбора стратегии лечения и оценки прогноза. Система стадирования опухолей вилочковой железы основывается на анатомическом распространении опухоли, наличии инвазии в окружающие ткани и наличии метастазов. Хотя существуют различные системы стадирования, одной из наиболее широко принятых является классификация Masaoka-Koga, которая делит тимомы на четыре основные стадии.

• Стадии 1 и 2 описывают начальные этапы развития тимомы, когда опухоль начинает выходить за пределы своей первоначальной капсулы, затрагивая плевру и клетчатку средостения, что свидетельствует о локальном распространении.
• Стадия 3 указывает на дальнейшее распространение опухоли в окружающие структуры средостения, включая прорастание в перикард, легкое или магистральные сосуды.
• Стадия 4А определяется наличием опухолевой диссеминации по плевре или перикарду, что свидетельствует о начале метастатического процесса внутри грудной клетки.
• Стадия 4В характеризуется распространением метастазов посредством лимфатических или кровеносных сосудов.

Диагностика тимомы

Для подтверждения диагноза и оценки распространенности опухоли применяются различные инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография грудной клетки является начальным и неспецифическим методом диагностики. Чаще всего на рентгене обнаруживается увеличение тени средостения, что может быть признаком тимомы или другой патологии средостения.
2. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием значительно увеличивает точность диагностики, позволяя детально оценить размер, форму и расположение опухоли по отношению к окружающим тканям и органам. КТ может также помочь в определении стадии заболевания и планировании хирургического вмешательства.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в случаях, когда необходимо получить более подробную картину или когда у пациента есть противопоказания к использованию йодсодержащего контраста, применяемого в КТ. МРТ особенно полезна для оценки инвазии опухоли в окружающие мягкие ткани и структуры.
4. Биопсия является ключевым методом для окончательного подтверждения диагноза тимомы, позволяя провести гистологическое исследование ткани опухоли. Выбор метода биопсии (тонкоигольная аспирационная биопсия, открытая биопсия или видеоторакоскопическая биопсия) зависит от расположения опухоли и общего состояния пациента. ^[4,5]

Симптомы злокачественного новообразования вилочковой железы

Злокачественные опухоли вилочковой железы могут проявляться разнообразными клиническими симптомами, которые зависят от степени роста и распространенности опухоли. В начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при рентгенографии грудной клетки или флюорографии, проводимых по другому поводу. По мере роста и развития опухоли появляются характерные признаки и симптомы, связанные как с местным воздействием опухоли на органы и ткани средостения, так и с общим влиянием на организм.

Симптомы, связанные с компрессией органов средостения:

• Кашель, который может быть вызван сдавлением дыхательных путей.
• Боль в груди, обусловленная давлением опухоли на соседние структуры.
• Одышка, возникающая из-за сдавления легких или сердца.
• Синдром верхней полой вены, характеризующийся нарушением оттока крови от головы и верхней части тела из-за сдавления верхней полой вены, что проявляется отеком лица, шеи, верхних конечностей, цианозом и расширением поверхностных вен на груди.

К симптомам, связанных с нарушением функции иммунной системы относят различные аутоиммунные процессы. Самым частым из них является миастения. В её основе лежит нарушение нервно-мышечной проводимости, что приводит к мышечной слабости и патологическая утомляемости.

Системные симптомы злокачественного новообразования:

• Повышение температуры тела, ночные поты, которые могут быть признаками общего воспалительного ответа организма на опухоль.
• На поздних стадиях появляется утомляемость, общая слабость, и потеря массы тела.

Лечение тимомы

Выбор метода лечения тимомы зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. Основные направления включают хирургическое вмешательство, химио- и радиотерапию, а также поддерживающее лечение для управления симптомами.

1. Хирургическое лечение тимомы представляет собой основную стратегию для доброкачественных и ранних стадий злокачественных тимом, где основной целью является полное удаление опухоли. Возможные варианты операции:
   • Полное удаление тимуса с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами.
   • Расширенное удаление, включающее резекцию частей смежных органов, затронутых опухолевым процессом.
2. Химиолучевая терапия рекомендована для пациентов с местно-распространенными или метастатическими формами злокачественных тимом. Препараты, такие как циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин, используются для уменьшения опухоли перед операцией или как основное лечение при неоперабельных случаях. ^[6-8]
3. Лучевая терапия может применяться после операции для разрушения остаточных опухолевых клеток, снижения риска рецидивов или как паллиативная терапия для облегчения симптомов у пациентов с неоперабельными опухолями.
4. Поддерживающее лечение включает меры, направленные на улучшение симптоматики тимомы и улучшение качества жизни пациентов. Оно может включать применение обезболивающих средств, терапию для коррекции анемии и аутоиммунных нарушений.

Лечение тимомы требует индивидуализированного подхода, основанного на тщательной оценке стадии заболевания, типа опухоли и физического состояния пациента. Решения о лечении принимаются мультидисциплинарной командой специалистов, включая онкологов, хирургов и радиотерапевтов, для достижения наилучших возможных исходов.

Последствия удаления тимомы

После хирургического удаления вилочковой железы пациенты сталкиваются с определенными рисками и последствиями. Одним из серьезных осложнений является миастенический криз — острое состояние, характеризующееся значительным нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к выраженной мышечной слабости, параличам, а также к нарушениям дыхания и глотания. Для стабилизации состояния пациентов может потребоваться искусственная вентиляция легких и применение антихолинэстеразных препаратов. ^[9]

Прогнозы выживаемости

Выживаемость пациентов с тимомой зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания на момент диагностики. Пациенты с доброкачественными тимомами имеют хороший прогноз. При тимоме типа В1, 20-летняя выживаемость достигает приблизительно 90%. В случае злокачественных форм тимомы, прогноз значительно зависит от степени распространения опухоли. Так, при опухолях 2 стадии около 90% пациентов имеют 5-летнюю выживаемость. На 3 стадии этот показатель снижается до 70%, а для пациентов с неоперабельными опухолями шанс выжить составляет всего 10%. ^[9,10]

Список литературы:

1. Потешкина Н.Г., Трошина А.А., Маслова М.Ю., Лысенко М.А., Самсонова И.В., Желнова Е.И. Образования средостения в клинической практике // МС. 2018. №5.
2. Сушко А.А., Прокопчик Н.И., Можейко М.А., Кропа Ю.С., Богатыревич И.Ч. Диагностика и лечение опухолей и опухолевидных образований средостения // Журнал ГрГМУ. 2015. №3 (51).
3. Kailey Remien; Arif Jan. Anatomy, Head and Neck, Thymus. StatPearls [Internet].
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Опухоли средостения и сердца. Клинические рекомендации.
5. Александров Олег Александрович, Рябов Андрей Борисович, Пикин Олег Валентинович Тимома (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. 2017. №4.
6. Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. Современный взгляд на хирургическое лечение тимомы // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2017. №2.
7. Мачаладзе З. О., Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е., Карселадзе А. И., Савелов Н. А., Лактионов К. К., Ахмедов Б. Б. Опухоли вилочковой железы // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. №1.
8. Полоцкий Б. Е., Мачаладзе З. О., Давыдов М. И., Малаев С. Г., Карселадзе А. И., Савёлов Н. А. Новообразования вилочковой железы (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. 2008. №1.
9. Чхиквадзе Владимир Давидович, Станоевич Углеша Спасоевич, Колесников Павел Геннадьевич. Прогностические критерии и отдаленные результаты лечения тимом // Вестник РНЦРР. 2012. №12.
10. Колесников Павел Геннадиевич, Гончаров Сергей Владимирович, Ядиков Олег Анатольевич, Чхиквадзе В. Д. Критерии прогноза 5-летней выживаемости у больных с опухолями вилочковой железы // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2011. №4.