Стентирование желчных протоков — это малоинвазивная операция, направленная на то, чтобы восстановить проходимость желчного протока и предотвратить его повторную обтурацию. Вызвать непроходимость могут различные заболевания гепато-билиарной системы, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли, конкременты, спайки. Невозможность оттока желчи приводит к ее стазу, инфицированию и развитию механической желтухи.
Главным методом устранения обтурации желчного протока является его декомпрессия с помощью стентирования — установки каркасного устройства в место его патологического сужения.
Стент имеет вид металлической или пластиковой трубочки, которая состоит из ячеек. Ее вводят в место стеноза желчного протока, где под действием температуры человеческого тела или с помощью раздувания баллоном он расправляется и вжимается в стенки органа, расширяя его и создавая дополнительный каркас, препятствующий обратной обструкции.
Показания к стентированию желчных протоков:
- Рак 12-перстной кишки.
- Рак печени.
- Рак фатерова сосочка.
- Метастазы в печень, в данном случае в гепатодуоденальную связку.
- Киста поджелудочной железы.
- Стриктуры желчевыводящего протока, развившиеся в результате предыдущих вмешательств на гепатобилиарной системе.
- Наличие камней в желчных протоках.
- Синдром Мириззи.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Противопоказания
- Кровотечения из опухоли.
- Выраженное сужение желчного протока, при котором к месту обтурации невозможно подвести доставочные инструменты.
- Кишечная непроходимость.
- Спаечная болезнь кишечника.
Подготовка
В рамках подготовки больного к стентированию проводится комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает следующие процедуры:
- Общий и биохимический анализ крови.
- Коагулограмма.
- УЗИ печени.
- При необходимости назначается КТ или МРТ.
- Ретроградная холангиопанкреатография.
По результатам полученных данных, врач определяет оптимальный метод стентирования. При необходимости, проводят дренирование желчных протоков, а стент устанавливают вторым этапом, после нормализации состояния пациента.
Как проводится стентирование желчных протоков
Существует несколько методов проведения процедуры. Одни из них предполагают установку стента через 12-перстную кишку, другие — с помощью пункции билиарного протока под контролем УЗИ.
Как проводится эндоскопическое стентирование
Под общей анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия и осматривается область фатерова соска, которым общий желчный проток открывается в просвет 12-перстной кишки. В просвет этого протока вводят проводник, по которому к месту сужения подводится стент в сложенном состоянии. Правильность установки проводника и стента контролируется с помощью рентгенографии. Только после этого стент освобождается и производится его расправление. Если имеется выраженный стеноз, перед установкой стента возможна баллонная дилатация просвета протока. Это облегчит установку каркасной конструкции.
Противопоказанием к эндоскопическому стентированию желчных протоков является прорастание опухоли в соседние анатомические структуры. В этом случае проводят более расширенные операции, например, чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени. И только после купирования обтурационной желтухи проводят восстановление проходимости желчных протоков путем стентирования. В этом случае проводится пункционное стентирование
Как проводится пункционное стентирование
- На первом этапе производится пункция билиарного протока под контролем УЗИ. Это позволяет визуализировать расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.
- Проток расширяют, устанавливают холангиостому и производят санацию желчных путей.
- Затем к месту стеноза подводят катетер и устанавливают интродьюсер — специальную трубку, которая расширяет проток и поддерживает его в таком состоянии.
- Затем устанавливают стент, расправляют его и фиксируют в месте обтурации. При необходимости, проводится раздувание стента с помощью баллона, в который нагнетается воздух.
- По показаниями устанавливается страховочная холангиостома.
Осложнения
Осложнения после стентирования желчных протоков можно разделить на две группы:
- Тяжелые — геморрагии, инфекции.
- Легкие — транзиторное повышение температуры, боль, холангиты без бактериального инфицирования, дислокация стента.
Кровотечения
Из интраоперационных осложнений чаще всего встречаются кровотечения (геморрагии). Предпосылкой к их развитию является длительная механическая желтуха, которая приводит к нарушению кровесвертывающей системы и наличие измененной опухолевой ткани. На этом фоне технические погрешности проведения процедуры могут спровоцировать кровотечения:
- Повреждение опухоли или инфильтрированной опухолью стенки желчного протока.
- Смещение стента при установке.
- Грубые манипуляции при катетеризации.
- Повреждение кровеносных сосудов на этапе пунктирования.
Инфекционные осложнения
К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:
- Длительная желтуха.
- Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
- Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
- Увеличение проницаемости стенки кишечника.
- Нарушение иммунных механизмов.
У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.
Попадание желчи в брюшную полость
Возникновение желчного затека может быть обусловлено следующими причинами:
- Высокое давление в протоках.
- Случайное повреждение желчного пузыря при пункции.
- Повреждение при пункции внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки.
- Необходимость повторного пунктирования печени.
Поскольку при обтурационной желтухе желчь часто оказывается инфицированной, при истечении желчи в брюшную полость есть высокий риск развития перитонита. Поэтому необходимо своевременное дренирование желчных затеков с назначением антибактериальных препаратов.
Нарушение проходимости стента
Обтурация стента может развиться из-за его смещения, прорастания опухоли внутрь его просвета, а также инкрустрации стента кристаллами желчи. Во всех случаях требуется повторная операция по стентированию желчных протоков.
