Стентирование желчных протоков — это современный малоинвазивный метод, который используется для восстановления нормальной проходимости желчных путей и предотвращения их повторного сужения. Различные заболевания гепатобилиарной системы могут приводить к нарушению проходимости желчных протоков — это могут быть как доброкачественные, так и злокачественные новообразования, конкременты (камни) или рубцовые изменения. Нарушение оттока желчи вызывает её застой, который способствует инфицированию и приводит к развитию такого опасного состояния, как механическая желтуха.
Основной метод решения проблемы непроходимости желчных протоков — это их декомпрессия путём стентирования. Во время этой процедуры в место сужения желчного протока устанавливается стент. Стент представляет собой трубчатую конструкцию, выполненную из пластика или металла, с ячеистой структурой. После установки в желчный проток, под воздействием температуры тела пациента или с использованием специального баллона, стент расправляется, расширяет суженное место и формирует каркас, который предотвращает повторное сужение и обтурацию.
Показания к стентированию желчных протоков:
Стентирование желчных протоков выполняется при ряде патологий, которые приводят к их сужению или полной обструкции. Основными показаниями к проведению данной процедуры являются:
- Злокачественные новообразования.
- Рак двенадцатиперстной кишки. Опухоли этого отдела могут перекрывать место выхода общего желчного протока в кишечник, что вызывает обструкцию.
- Опухоли печени и фатерова сосочка (место, где общий желчный проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки).
- Метастатические поражения печени, особенно в области гепатодуоденальной связки.
- Доброкачественные заболевания.
- Кисты поджелудочной железы со сдавливанием ими желчных протоков.
- Стриктуры желчных протоков, которые могут развиться в результате предыдущих хирургических вмешательств на органах гепатобилиарной системы.
- Камни в желчных протоках, вызывающие механическую обструкцию.
- Синдром Мириззи. Редкое заболевание, при котором камень желчного пузыря вызывает компрессию общего желчного протока, приводя к его сужению и развитию желтухи.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Противопоказания
Несмотря на эффективность и минимальную инвазивность процедуры, стентирование желчных протоков имеет ряд противопоказаний. К числу абсолютных противопоказаний относятся:
- Активные кровотечения из новообразования гепатобилиарной зоны.
- Выраженное сужение желчного протока с невозможностью доставить необходимые инструменты к месту стентирования.
- Кишечная непроходимость.
- Спаечная болезнь кишечника.
Подготовка
Перед проведением стентирования желчных протоков пациенту необходимо пройти комплексное обследование, которое позволяет оценить общее состояние организма и определить точную локализацию патологии. Подготовка включает следующие этапы:
- Общий и биохимический анализ крови. Эти исследования помогают выявить признаки воспаления, нарушения функции печени, а также оценить уровень билирубина и других важных показателей, связанных с работой гепатобилиарной системы.
- Коагулограмма. Поскольку процедура стентирования может сопровождаться риском кровотечений, важно оценить показатели свёртываемости крови, чтобы предотвратить возможные геморрагические осложнения.
- УЗИ печени. Этот метод позволяет визуализировать изменения в желчных протоках, выявить наличие камней, опухолей или расширение желчных путей, вызванное обструкцией.
- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). В случае необходимости, при неясной картине или сложных случаях, могут быть назначены дополнительные методы визуализации для более точного определения уровня обструкции и детальной оценки состояния желчных протоков и соседних органов.
- Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это рентгенологический метод, который позволяет более точно диагностировать степень и место сужения желчных протоков, а также может быть использован для проведения стентирования.
На основании результатов этих исследований врач выбирает оптимальную методику стентирования. В случаях выраженной обструкции или наличия инфекционных осложнений может потребоваться предварительное дренирование желчных протоков, после чего стент устанавливается вторым этапом, когда состояние пациента стабилизируется.
Как проводится стентирование желчных протоков
Существует несколько методов стентирования желчных протоков. Метод установки стента выбирается в зависимости от состояния пациента, локализации обструкции и доступности различных технологий. Основные методы включают эндоскопическое и пункционное стентирование.
Как проводится эндоскопическое стентирование
Эндоскопическое стентирование осуществляется под общей анестезией с применением фиброгастродуоденоскопии. Врач вводит эндоскоп через рот пациента в двенадцатиперстную кишку и визуализирует область фатерова соска, через который общий желчный проток открывается в просвет кишки. После осмотра фатерова соска в желчный проток вводится проводник. По этому проводнику доставляется стент в сложенном состоянии к месту стеноза. Для контроля точности установки используется рентгеноскопия.
После подтверждения правильного расположения стента его имплантируют, обеспечивая проходимость желчного протока. Если стеноз выраженный, перед установкой стента может понадобиться баллонная дилатация для расширения протока, что облегчает установку каркасной конструкции.
Противопоказанием для эндоскопического стентирования является прорастание опухоли в соседние структуры. В таких случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство, включая чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени.
Как проводится пункционное стентирование
Пункционное стентирование применяется, когда эндоскопический доступ невозможен или неэффективен. Процедура начинается с пункции расширенного желчного протока под контролем УЗИ. Это позволяет безопасно и точно ввести иглу в просвет желчного протока. После пункции устанавливают интродьюсер по которому к месту сужения подводят катетер, через который устанавливается стент.
Для страховки в некоторых случаях дополнительно устанавливается холангиостома — дренажная трубка для временного отведения желчи.
Пункционное стентирование часто используется при тяжелых формах желтухи, когда другие методы невозможны или сопряжены с повышенным риском.
Осложнения
После стентирования желчных протоков могут возникнуть различные осложнения, которые условно делятся на две категории:
- Тяжёлые: кровотечения и инфекции.
- Лёгкие: временное повышение температуры, болевой синдром, холангиты без бактериального инфицирования, а также смещение стента.
Кровотечения
Одним из наиболее частых интраоперационных осложнений стентирования желчных протоков является кровотечение. Основные причины его возникновения связаны с длительной механической желтухой, которая нарушает процессы свёртывания крови, а также с изменениями тканей в зоне опухоли. Кровотечения могут быть вызваны следующими факторами:
- Повреждение опухоли или инфильтрированными опухолевыми тканями протоков.
- Смещение стента во время его установки.
- Грубое обращение с катетером во время вмешательства.
- Травмирование кровеносных сосудов при пункции.
Инфекционные осложнения
Развитие инфекций после стентирования может быть вызвано несколькими факторами, такими как:
- Длительный застой желчи.
- Повышенное давление внутри протоков, приводящее к обратному току желчи и проникновению бактериальных токсинов в кровь.
- Нарушение микрофлоры. При обструкции, в 12-перстной кишке изменяется бактериальный состав, и начинается активное размножение анаэробов.
- Повышенная проницаемость стенок кишечника.
- Ослабление иммунных механизмов.
У многих пациентов (в 20–50% случаев) желчь уже инфицирована на момент операции. Длительная обструктивная желтуха значительно увеличивает риск развития серьёзных септических осложнений. Чем дольше длится стаз, тем выше вероятность инфицирования. В связи с этим всем пациентам перед процедурой обязательно назначаются антибиотики.
Попадание желчи в брюшную полость
Попадание желчи в брюшную полость, или так называемый желчный затек, может возникнуть по нескольким причинам:
- Повышенное давление в желчных протоках.
- Непреднамеренное повреждение желчного пузыря во время пункции.
- Повреждение внепечёночных желчных протоков или двенадцатиперстной кишки при пункции.
- Повторные пункции печени.
Так как при обструктивной желтухе желчь часто инфицирована, её утечка в брюшную полость чревата развитием перитонита. В таких случаях необходимо своевременно провести дренирование затеков и назначить антибактериальную терапию.
Нарушение проходимости стента
Обструкция стента может развиваться по нескольким причинам:
- Смещение стента с места установки.
- Врастание опухоли в просвет стента.
- Инкрустация стента кристаллами желчи.
Во всех этих случаях требуется повторное стентирование желчных протоков для восстановления их проходимости.
Список литературы:
- Козлов А.В. "Стентирование желчных протоков у больных со злокачественной билиарной обструкцией" Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, н. 24, 2021, стр. 67.
- Дайырбеков О.Д., Жанталинова Н.А., Токсанбаев Д.С., Абдрашев Е.Б., Садыков Н.К., Каргабаева А.Б. "Эндобилиарное стентирование в лечении рубцовых и опухолевых стриктур желчных протоков" Вестник хирургии Казахстана, н. 3 (39), 2022, стр. 7-9.
- Козлов А.В, Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Олещук Н.В. "Стентирование желчных протоков у больных раком гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой" Современные технологии в медицине, н. 1-2, 2020, стр. 94.
