Гистерэктомия – удаление матки

Гистерэктомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется полное или частичное удаление матки. В России ежегодно выполняются сотни тысяч таких вмешательств, при этом лишь около 10% из них связаны с онкологическими заболеваниями. Остальные 90% проводятся по показаниям, связанным с доброкачественными патологиями, наиболее частой из которых является миома матки.

Статистически гистерэктомия занимает около 38% среди всех оперативных вмешательств в области гинекологии. Средний возраст пациенток, перенесших данную операцию, составляет примерно 40 лет. Несмотря на это, современная медицина предлагает множество альтернативных подходов, позволяющих избежать удаления органа при доброкачественных образованиях. Однако некоторые специалисты по-прежнему придерживаются устаревших подходов и рекомендуют оперативное вмешательство в случаях, когда его можно было бы избежать.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Показания и противопоказания к гистерэктомии

На сегодняшний день, самой частой причиной гистерэктомии всё еще считается миома матки. Согласно данным медицинской статистики, до 40% всех операций по удалению матки выполняются именно по этому показанию.

Ранее существовало ошибочное представление о том, что миома — это исключительно гормонозависимая опухоль, а матка играет роль лишь в деторождении. Из-за этого многие врачи предлагали радикальное решение — удаление матки у пациенток, не планирующих беременность. Однако современные исследования доказали, что матка является важным органом, влияющим на общее состояние женского организма. Сегодня гистерэктомия рассматривается как крайняя мера, и в большинстве случаев существуют эффективные органосохраняющие методики лечения.

Тем не менее, существуют абсолютные показания, при которых гистерэктомия необходима:

• Подозрение на злокачественное новообразование матки.
• Выпадение или выраженное опущение матки, сопровождающееся нарушениями функции органов малого таза.

Также существуют относительные показания, при которых операция рассматривается в случае неэффективности консервативного лечения:

• Тяжелые формы эндометриоза.
• Аномальные маточные кровотечения.
• Хроническая тазовая боль, связанная с патологией матки.
• Злокачественные опухоли яичников и матки.

Несмотря на необходимость операции в ряде случаев, существуют состояния, при которых проведение гистерэктомии противопоказано или требует тщательной оценки рисков:

• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышающие риск анестезии и хирургического вмешательства.
• Нарушения свертываемости крови.
• Острые воспалительные и инфекционные процессы в органах малого таза.
• Перитонит и острые воспалительные процессы в брюшной полости.

Перед принятием решения об операции важно рассмотреть альтернативные методы лечения, особенно при доброкачественных заболеваниях. В ряде случаев возможно использование органосохраняющих методик, позволяющих избежать удаления матки.

Типы операций по удалению матки

В зависимости от объема хирургического вмешательства и методов проведения операции выделяют несколько видов гистерэктомии. Выбор конкретного метода зависит от диагноза, состояния здоровья пациентки и наличия сопутствующих патологий.

1. Радикальная гистерэктомия.

Этот тип операции применяется, как правило, при онкологических заболеваниях. В ходе вмешательства удаляются матка, шейка матки, верхняя часть влагалища и окружающие ткани, включая связки и лимфатические узлы.

В большинстве случаев одновременно выполняется удаление придатков матки — яичников и маточных труб.

2. Тотальная гистерэктомия.

Это самый распространенный тип хирургического вмешательства. В ходе операции удаляются матка и шейка матки. При этом яичники и маточные трубы сохраняются, если нет показаний для их удаления. Такой вариант операции назначается при доброкачественных опухолях, выраженном эндометриозе или хронических болях, не поддающихся консервативному лечению.

3. Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия.

При данном типе операции удаляется только тело матки, а шейка остается. Данная операция может применяться при миоме или других доброкачественных заболеваниях, если нет

Предоперационное обследование

Перед проведением гистерэктомии пациентке необходимо пройти комплексное обследование, позволяющее оценить общее состояние здоровья, а также при наличии, выявить возможные противопоказания. Стандартный перечень диагностических обследований включает:

• Общий анализ крови и мочи – позволяет выявить воспалительные процессы, анемию и другие отклонения.
• Биохимический анализ крови – оценивает, в частности, работу печени и почек.
• Коагулограмма – исследование свертываемости крови.
• Определение группы крови и резус-фактора – необходимо в случае необходимости переливания крови во время или после операции.
• Анализ крови на инфекции – включает тестирование на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза – помогает определить размеры и состояние матки и яичников, а также оценить патологические образования.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) – оценивает состояние сердечно-сосудистой системы, что важно при выборе анестезии.
• Рентген органов грудной клетки – необходим для исключения заболеваний легких.
• Маммография – проводится для выявления патологий молочных желез, особенно у женщин старше 40 лет.
• Биопсия эндометрия – назначается при подозрении на атипические процессы в матке.
• Мазок на флору и цитологический анализ – позволяют выявить инфекции и предраковые изменения шейки матки.
• УЗИ вен нижних конечностей – необходимо при наличии варикозной болезни или склонности к тромбозам.
• Консультация терапевта – проводится для оценки общего состояния здоровья и определения риска хирургического вмешательства.
• Дополнительные консультации узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, нефролога) – назначаются при наличии сопутствующих заболеваний.

В некоторых случаях гинеколог может рекомендовать дополнительные методы диагностики, например, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) органов малого таза для более точной оценки патологического процесса.

Комплексный подход к обследованию перед гистерэктомией позволяет минимизировать риски операции и подобрать наиболее безопасную тактику хирургического лечения.

Подготовка к операции

Перед проведением гистерэктомии пациентка проходит обязательную подготовку.

Пациентка поступает в стационар за 1 день до хирургического вмешательства. В это время проводятся завершающие обследования, уточняется схема анестезии и выполняются подготовительные процедуры. Основные моменты подготовки:

• За несколько дней до операции рекомендуется специальная диета, исключающая тяжелую, жирную и газообразующую пищу.
• Вечером накануне операции разрешается легкий ужин, а после полуночи необходимо остановить прием пищи и жидкости.
• При необходимости, очистка кишечника проводится с помощью слабительных средств или очистительной клизмы.
• В день операции необходимо принять душ с антисептическим мылом и удалить волосы из области половых органов.

Перед госпитализацией важно сообщить врачу о всех принимаемых лекарствах. Некоторые препараты (например, разжижающие кровь) могут быть временно отменены, чтобы снизить риск кровотечений.

Врач также может порекомендовать использование компрессионного белья или эластичных бинтов, которые необходимы для профилактики тромбоза во время и после операции.

Комплексная подготовка к гистерэктомии позволяет снизить возможные осложнения и способствует более быстрому восстановлению пациентки после хирургического вмешательства.

Как проводится гистерэктомия?

Операция по удалению матки проводится под общей или спинальной анестезией, в зависимости от медицинских показаний и состояния пациентки. Вмешательство может осуществляться разными методами, которые различаются по уровню инвазивности, продолжительности реабилитации и возможным осложнениям.

Наиболее распространенным вариантом является открытая (абдоминальная) гистерэктомия, при которой хирург выполняет разрез на передней брюшной стенке. Разрез может быть горизонтальным (по линии бикини) или вертикальным (по срединной линии живота). Его длина обычно составляет 12–17 см. Этот метод обеспечивает хороший обзор операционного поля, что особенно важно при сложных случаях, например, при наличии спаек или больших опухолей. Однако после такого вмешательства пациентке требуется более длительное восстановление.

Менее травматичным вариантом является лапароскопическая гистерэктомия, которая проводится через небольшие проколы в брюшной стенке с использованием эндоскопического оборудования. Врач вводит в брюшную полость специальные инструменты и камеру, что позволяет проводить операцию с минимальной травматизацией тканей. Преимущества лапароскопии включают более короткий реабилитационный период, меньший риск кровопотери и менее выраженные послеоперационные боли. Однако этот метод имеет свои ограничения, например если имеют место крупные миоматозные узлы, выраженный спаечном процессе или ожирении.

Еще один современный вариант – робот-ассистированная гистерэктомия, которая выполняется с помощью роботизированной хирургической системы. Хирург управляет манипуляторами с высокой точностью, что снижает вероятность повреждения окружающих тканей.

Влагалищная гистерэктомия является наименее инвазивным методом, при котором матка удаляется через разрез во влагалище без внешних шрамов. Эта техника применяется, если размер матки позволяет провести операцию без дополнительных разрезов. Иногда влагалищный доступ комбинируют с лапароскопией для дополнительного контроля хода операции.

Вне зависимости от метода, при наличии соответствующих показаний может быть выполнено удаление придатков матки, включая яичники и маточные трубы. Это необходимо при онкологических заболеваниях или тяжелых воспалительных процессах. При доброкачественных патологиях яичники стараются сохранить, чтобы избежать раннего климакса.

Продолжительность операции варьируется от 1 до 3 часов в зависимости от метода и сложности случая.

Послеоперационный период

После гистерэктомии пациентка сначала переводится в палату интенсивной терапии, где в течение нескольких часов проводится мониторинг ее состояния. В зависимости от метода хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей организма, восстановление может проходить по-разному, но в целом после открытой операции пациентка остается в стационаре 5–7 дней, а после лапароскопической или влагалищной гистерэктомии – от 1 до 4 дней.

В первые сутки после операции пациентке назначаются обезболивающие препараты, а при необходимости – антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. В мочевом пузыре остается катетер, обеспечивающий отток мочи, его удаляют спустя 24–48 часов. При полостных вмешательствах в брюшной полости может быть установлен дренаж, предотвращающий скопление крови и воспалительной жидкости. Через 1–2 дня его также удаляют, если нет показаний для более длительного дренирования.

Очень важно как можно раньше начать двигаться – подниматься с постели и ходить, чтобы снизить риск образования тромбов. Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке рекомендуется ношение компрессионного трикотажа или эластичных бинтов, а также прием препаратов, разжижающих кровь, если они назначены врачом.

Питание после операции сначала ограничивается – в первые часы разрешается только питье воды. Затем постепенно вводятся легкие блюда: нежирные бульоны, жидкие каши, кисломолочные продукты. Полноценное питание с привычным рационом становится возможным через несколько дней.

Швы после открытой операции обычно снимают через 7–10 дней, при лапароскопическом доступе используется рассасывающийся шовный материал, который не требует удаления. Полное восстановление занимает в среднем несколько недель.

Риски и осложнения гистерэктомии

Гистерэктомия может сопровождаться рядом осложнений. Они могут проявляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя некоторое время после операции.

Репродуктивные последствия

После гистерэктомии женщина утрачивает возможность забеременеть, так как орган, предназначенный для вынашивания плода, удаляется. Кроме того, месячные прекращаются, поскольку матка больше не участвует в менструальном цикле. В случае, если во время операции было выполнено удаление придатков матки, наступает искусственная менопауза, связанная с прекращением выработки гормонов яичниками.

Постгистерэктомический синдром

После операции у многих женщин развивается постгистерэктомический синдром, даже если яичники были сохранены. Это связано с нарушением их кровоснабжения, что приводит к снижению их функциональной активности. Симптомы этого синдрома включают:

• Депрессивные состояния и эмоциональную нестабильность.
• Вегетативные нарушения – приливы, повышенную потливость, чувствительность к изменениям температуры, приступы сердцебиения, озноб.
• Хроническую усталость и снижение работоспособности.
• Тревожность, чувство страха и повышенную возбудимость.
• Склонность к отекам и нарушения водно-солевого обмена.
• Отложение жировой ткани в области талии и живота.
• Потерю костной массы, развитие остеопороза и повышение риска переломов.
• Ухудшение течения артериальной гипертензии у пациенток с повышенным давлением.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

К ранним послеоперационным осложнениям относят:

• Кровотечения – могут возникнуть как во время операции, так и в первые дни после нее. В некоторых случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство.
• Инфекционные осложнения – воспалительные процессы в области послеоперационной раны, органов малого таза или мочевыводящих путей.
• Повреждение соседних органов – во время операции возможны случайные травмы мочевого пузыря, кишечника или крупных сосудов.
• Тромбоэмболия – после хирургического вмешательства повышается риск образования тромбов в глубоких венах ног. Они могут привести к тромбоэмболии легочной артерии. Для профилактики пациенткам назначают препараты, разжижающие кровь, а также рекомендуют ранние возобновление физической активности и ношение компрессионного трикотажа.

Поздние осложнения и отдаленные последствия

Некоторые осложнения могут проявляться спустя несколько месяцев или даже лет после гистерэктомии. Среди них:

• Формирование спаек в брюшной полости, что может вызывать хронические боли и нарушение работы кишечника.
• Изменения в сексуальной жизни – у некоторых женщин отмечается снижение либидо, сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта. Это связано с гормональными изменениями. Однако большинство пациенток, перенесших операцию, не испытывают значительных изменений или даже отмечают улучшение качества жизни, поскольку исчезают болезненные симптомы, которые вызывало заболевание.
• Развитие остеопороза – при удалении придатков матки уровень эстрогенов резко снижается, что приводит к потере костной массы и повышает риск переломов.
• Ухудшение обменных процессов – может проявляться набором веса, изменением распределения жировой ткани или ухудшением состояния кожи и волос.

Как минимизировать риски?

Снижение вероятности осложнений возможно при грамотной подготовке к операции и тщательном соблюдении врачебных рекомендаций в реабилитационный период. Важно контролировать уровень физической активности, соблюдать рекомендации по питанию и при необходимости принимать заместительную гормональную терапию. Регулярные осмотры у врача помогут своевременно выявить возможные проблемы и скорректировать лечение.

Реабилитация после удаления матки

Скорость восстановления после гистерэктомии во многом зависит от метода хирургического вмешательства. После лапароскопической операции пациентка обычно остается в стационаре от 1 до 4 дней, тогда как после открытого хирургического вмешательства период госпитализации увеличивается до 5 дней.

Полное восстановление организма занимает разное время: при лапароскопическом методе реабилитация длится около 3–4 недель, а после полостной операции – 6–8 недель. В этот период необходимо соблюдать ряд ограничений, чтобы избежать осложнений и ускорить процесс заживления. Врачи рекомендуют больше отдыхать и избегать интенсивных физических нагрузок. Поднятие тяжестей также категорически запрещено, так как это может спровоцировать расхождение швов. В то же время умеренная физическая активность, например, легкие прогулки, приветствуется, так как помогает предотвратить тромбообразование.

Еще одним важным аспектом реабилитации является временное ограничение половой жизни. Воздержание от интимных контактов необходимо до полного заживления внутренних швов и тканей, что в среднем занимает около 6–8 недель. Нарушение этого ограничения может привести к воспалительным процессам и другим осложнениям.

Безоперационные методы лечения

Во многих случаях удаление матки можно избежать, особенно если речь идет о доброкачественных заболеваниях, таких как миома. Современная медицина предлагает альтернативные методы, позволяющие сохранить репродуктивную функцию и избежать последствий, связанных с хирургическим вмешательством.

Одним из таких методов является миомэктомия – органосохраняющая операция, при которой удаляют только миоматозные узлы, сохраняя при этом саму матку. В зависимости от расположения опухоли операция может выполняться различными способами: открытым доступом, лапароскопически или через влагалище. Миомэктомия считается эффективным способом лечения, так как после нее у женщины сохраняется возможность зачать и выносить ребенка. Однако этот метод имеет и определенные недостатки.

Главным минусом является высокая вероятность рецидива – примерно у половины пациенток миома появляется снова в течение 4–5 лет после операции. Дополнительным фактором риска становится образование рубца на матке, что может осложнить течение беременности и привести к необходимости проведения кесарева сечения. Также в результате хирургического вмешательства могут образоваться спайки, вызывающие непроходимость маточных труб повышая таким образом риск бесплодия. Миомэктомию рекомендуется проводить только в тех случаях, когда женщина планирует беременность в ближайшем будущем.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Одним из наиболее эффективных и щадящих методов лечения миомы является эмболизация маточных артерий. Этот метод представляет собой малоинвазивную операцию, в ходе которой врач через небольшой прокол в верхней части бедра вводит катетер в бедренную артерию и подводит его к сосудам, питающим миому. Затем через катетер вводится эмболизирующий препарат – мельчайшие частицы, которые блокируют кровоток к опухоли. В результате миома лишается питания, постепенно уменьшается в размерах и со временем превращается в рубцовую ткань.

Научные исследования подтвердили высокую эффективность ЭМА по сравнению с традиционной гистерэктомией и миомэктомией. Среди ее преимуществ – низкий риск рецидива (менее 1%), возможность проведения повторной операции при необходимости, а также сохранение матки. Это особенно важно для женщин, планирующих беременность. Более того, 98% пациенток после ЭМА не нуждаются в дополнительном лечении, что делает этот метод одним из самых надежных в борьбе с миомой.

В отличие от хирургических методов, реабилитация после ЭМА занимает минимальное время, а пациентка может вернуться к привычной жизни уже через несколько дней.

Что делать, если вам предложили удалить матку?

Если поставлен диагноз миома, и врач рекомендует удаление матки, не стоит торопится с принятием решения. Современные методы лечения позволяют во многих случаях избежать радикального хирургического вмешательства. Прежде чем соглашаться на операцию, важно проконсультироваться с опытными специалистами и рассмотреть все возможные альтернативы.

В клинике «Евроонко» работают ведущие гинекологи и онкологи, которые помогут подобрать оптимальную тактику лечения. В большинстве случаев гистерэктомия не является необходимой мерой, особенно если речь идет о доброкачественных образованиях. Вместо удаления органа иногда целесообразнее динамическое наблюдение или провести эмболизацию маточных артерий.

Список литературы:

1. Фатеева А.С., Петров И.А., Тихоновская О.А., Логвинов С.В. Морфофункциональное состояние яичников после гистерэктомии. Бюллетень Сибирской Медицины, 2014, том 13, № 1, с. 145–152.
2. М.М.ВЫСОЦКИЙ, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ, М.А. ОВАКИМЯН. Тотальная или субтотальная гистерэктомия: время развеивать мифы?. doi: 10.17116/endoskop201622652-56.
3. Д.И. Гайворонских, А.А. Коваль, В.Г. Скворцов. Постгистерэктомический синдром: клинические проявления и методы их коррекции. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.