Рак щитовидной железы 4 стадии

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — это злокачественная узловая опухоль, которая образуется из фолликулярных и парафолликулярных клеток щитовидной железы.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Стадии рака щитовидной железы

Стадирование рака щитовидной железы производится на основании распространения опухолевого процесса в тканях железы и за ее пределы.

• 1 стадия рака — имеется единичный узел, который не деформирует ни капсулу, ни ткань железы.
• 2А стадия — имеется единичная раковая опухоль, которая приводит к деформации железы, либо имеются множественные раковые новообразования, которые не деформируют ткань железы и не дают регионарных метастазов.
• 2В стадия — раковая опухоль дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 3 стадия — раковая опухоль прорастает сквозь капсулу щитовидной железы, может сдавливать соседние органы, также дает метастазы в лимфоузлы по обе стороны шеи.
• 4 стадия — раковая опухоль инфильтрирует (прорастает) соседние органы и ткани, либо дает метастазы в ближайшие или отдаленные органы.

В подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы представлен дифференцированными опухолями, которые развиваются крайне медленно и имеют благоприятный прогноз при своевременном лечении и адекватном объеме. Это папиллярный и фолликулярный рак. На их долю приходится 90-95% всех случаев рака щитовидной железы. 4 стадия рака щитовидной железы в этих случаях диагностируется довольно редко и означает, что опухоль проросла за пределы капсулы органа, поразила рядом расположенные структуры или дала отдаленные метастазы.

Также существует высокозлокачественные формы рака щитовидной железы, которые склонны к крайне агрессивному росту и раннему метастазированию. К ним относят медуллярный и анапластический рак щитовидной железы. 

Причины развития рака щитовидной железы

• Длительная стимуляция ткани щитовидной железы тиреотропным гормоном ТТГ в высоких дозах. Это бывает при гипертиреозе и тиреотоксикозе.
• Дефицит йода.
• Воздействие радиационного излучения.
• Аденомы и аденоматоз щитовидной железы.
• Наследственная отягощенность — синдром Карни, синдром Каудена, МЭН.

Симптомы

В дебюте заболевания рак щитовидной железы может никак себя не проявлять. В позднем периоде появляются определенные признаки, но они неспецифичны, т.е. они могут присутствовать и при других патологических состояниях:

• Наличие узлов и уплотнений в щитовидной железе. Наличие узлов само по себе еще не значит, что они злокачественные. Это могут быть доброкачественные новообразования. Особую настороженность следует проявлять в отношении узлов у людей младше 20 лет, поскольку в таком возрасте доброкачественные новообразования встречаются редко.
• Увеличение лимфатических узлов в области шеи. Это также неспецифический признак, поскольку увеличение ЛУ может происходить из-за респираторных заболеваний, лимфом и других причин.
• Признаки гипертиреоза: тахикардия, похудене, изменение настроения, потливость, слабость, нарушение аппетита и др.
• При больших размерах опухоли и при ее прорастании за пределы капсулы щитовидной железы могут изменяться объемы и контуры шеи. Также больные отмечают чувство кома в горле, першение, дисфагия (нарушение глотания), осиплость голоса, одышку, болевой синдром и др.

Как диагностируют рак щитовидной железы

Щитовидная железа является поверхностно расположенным органом, поэтому многие крупные узлы можно увидеть глазами или пропальпировать. Более мелкие новообразования железы визуализируются с помощью УЗИ, которое позволяет обнаружить опухоли размером до 1 см. Образование узла еще не означает, что это рак щитовидной железы. Единственным методом, который позволяет подтвердить злокачественность его природы является морфологическое исследование фрагмента опухолевой ткани. Чтобы получить материал, проводят специальную процедуру — биопсию.

Биопсия

Если выявленные узлы имеют размеры в диаметре более 1 см, при подозрении на их злокачественность, проводится тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Полученный материал отправляется на цитологическое исследование. Оно с высокой долей вероятности позволяет дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных. При увеличении лимфатических узлов их также пунктируют. Чтобы получить правильный результат, необходимо взять материал из нескольких точек. В ряде случаев лаборатория может дать заключение, что результат не может быть однозначно интерпретирован. Тогда биопсию повторяют и забирают больший объем ткани.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное сканирование позволяет уточнить размеры ткани железы, а также обнаружить метастазы, при их наличии. В совокупности с другими методами диагностики, оно позволит более точно определить расположение и размеры злокачественного очага и провести его пункцию.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам назначается анализ на тиреоидные гормоны. При медуллярной форме рака щитовидной железы определяют уровень кальцитонина и раково эмбрионального антигена, увеличение этих лабораторных показателей свидетельствует об активности злокачественного процесса. Помимо этого, определяется исходный уровень тиреоглобулина. После радикального лечения рака щитовидной железы, он снижается, а при рецидивировании или прогрессировании заболевания он снова увеличивается.

Остеосцинтиграфия

В случае, если доктор подозревает у пациента 4 стадию рака щитовидной железы, проводят сцинтиграфию скелета с радиоизотопами йода для поиска костных метастазов. Помимо этого, проводят ларингоскопию для исключения вовлечения в процесс гортани.

Лечение рака щитовидной железы

В рамках лечения рака щитовидной железы применяются следующие методы:

• Хирургическое вмешательство.
• Лучевая терапия.
• Гормональное лечение.
• Химиотерапия.

При четвертой стадии рака щитовидной железы применяется комбинация этих методов, т. е. проводится комбинированное лечение.

Хирургическая операция при раке щитовидной железы

Для достижения оптимальных результатов, необходимо полное удаление злокачественного новообразования. Поэтому проводится тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия. Одномоментно проводится шейная диссекция — удаление жировой клетчатки с лимфатическими узлами. При 4 стадии рака щитовидной железы удаляются все лимфатические узлы шеи на стороне поражения. При распространении опухоли на окружающие ткани, проводится их резекция (при возможности).

Лучевая терапия при раке щитовидной железы

Лучевая терапия при лечении рака щитовидной железы проводится через несколько недель после тиреоидэктомии и может быть выполнена в двух видах:

• Радиойодтерапия. В организм пациента вводится препарат на основе радиоактивного йода (изотоп I131). Он избирательно накапливается в тканях щитовидной железы, причем как здоровой, так и злокачественной, что приводит к ее локальному облучению и уничтожению. Для того, чтобы клетки железы захватывали йод, необходимо искусственно создать его дефицит. Для этого отменяется прием тиреоидных гормонов на 4 неделе (для детей на 3) и рекомендуется придерживаться йодограниченной диеты. Также следует избегать проведения компьютерной томографии с применением контрастных препаратов. На начало терапии уровень ТТГ должен быть 30 мЕд/л и более. Если были обнаружены очаги накопления радиоактивного йода, необходимо проводить повторные сеансы терапии до их полного исчезновения и снижения уровня тиреоглобулина до <2 нг/л.
• Дистанционная лучевая терапия. Такое лечение предполагает облучение пораженной области на специальных установках. В основном его применяют при лечении отдаленных метастазов при лечении 4 стадии рака.

Гормональное лечение рака щитовидной железы

После хирургического удаления щитовидной железы и проведения лучевой терапии назначается гормональное лечение. Его суть заключается в назначении L-тироксина (искусственного гормона щитовидной железы), причем его доза должна быть выше, чем при проведении заместительной терапии, поскольку необходимо добиться подавление синтеза ТТГ чтобы он не стимулировал оставшиеся злокачественные клетки. Целевое значение ТТГ — 0,05-0,1 мЕд/л.

Лечение низкозлокачественного рака щитовидной железы

Лечение низкозлокачественного (папиллярного и фолликулярного) рака щитовидной железы начинают с хирургической операции. Через месяц после нее проводят радиойодную диагностику. Она аналогична радиойодтерапии, с той разницей что радиоактивный йод применяется в меньшей дозировке. Пациент принимает препарат и через сутки проводят измерение остаточного фона, с помощью которого определяются очаги накопления, обнаружение которых говорит о наличии остаточной ткани железы или метастазах. А таких случаях проводится радиойодтерапия. Если очаги резектабельны, их удаляют хирургическим путем. После этого назначается супрессивная гормональная терапия L-тироксином. При необходимости курсы радиоактивной йодотерапии повторяют с интервалом раз в несколько месяцев.

При неоперабельном раке 3-4 стадии, а также при развитии рецидивов рака щитовидной железы проводят курсы радиойодтерапии. Если опухоль оказывается резистентной к ней, назначают левантиниб или сорафениб.

Лечение медуллярного рака щитовидной железы

Лечение медуллярного рака щитовидной железы также начинают с хирургического удаления. Проводят тиреоидэктомию с диссекцией центральных лимфатических узлов IV порядка. Затем проводится терапия тироксином в заместительных дозах (терапия должна обеспечить нормальный уровень тироксина в организме, что должно подтверждаться лабораторно, целевой уровень ТТГ в пределах 0,1-2 мЕд/л.

При нерезектабельности медуллярного рака щитовидной железы, наличии отдаленных метастазов или при прогрессировании заболевания назначается терапия мультикиназным ингибитором вандетанибом.

Лечение анапластического рака щитовидной железы

Эффективных методов лечения анапластического рака щитовидной железы на сегодняшний день нет. При обнаружении такой опухоли крайне желательно ее немедленное радикальное удаление, при условии ее операбельности. Также удаляются все пораженные ткани и лимфатические узлы.

Также с паллиативной целью назначается химиотерапия одной из следующих комбинаций препаратов:

• Паклитаксел + карбоплатин.
• Доцетаксел + доксорубицин.

Лечение 4 стадии рака щитовидной железы при наличии отдаленных метастазов

Тактика лечения рака щитовидной железы 4 стадии будет определяться локализацией метастазов. Чаще всего, они выявляются в костях и головном мозге. Методом выбора при лечении костных метастазов является радиойодтерапия активностью 150-200 мКи. При необходимости, активность может быть увеличена до 300 мКи. Если радиойодтерапия неэффективна, и имеются единичные метастатические очаги, показано их хирургическое удаление. Данный метод применять противопоказано при метастазировании в головной мозг, поскольку данное воздействие вызовет отек головного мозга, что может привести к летальному исходу. Поэтому применяется их удаление во время нейрохирургических операций или с помощью стереотаксической хирургии.

Прогноз при 4 стадии рака щитовидной железы

Перспективы излечения заболевания определяются видом рака и его ответом на лечение. Если это высокодифференцированный рак щитовидной железы, который хорошо ответил на лечение, прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет около 70%. Наилучший прогноз у взрослых людей среднего возраста. Более агрессивное течение отмечается у пациентов младше 20 и старше 60 лет.

Самой неблагоприятной формой рака щитовидной железы является анапластическая форма. Средняя продолжительность жизни при ней составляет 6 месяцев, пятилетний рубеж переживают менее 8% больных.