Хориокарцинома относится к трофобластическим опухолям. Она считается крайне злокачественным новообразованием из-за склонности к быстрому росту и активному метастазированию. В то же время хориокарцинома успешно поддается терапии при даже в запущенных случаях. После проведения курса лечения репродуктивная функция у большинства молодых пациенток остается сохранной.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Общая информация
Хориокарцинома — одна из разновидностей трофобластической болезни. В основе этой группы заболеваний лежат патологические изменения в процессах роста и развития трофобласта — внешней оболочки зародыша. Трофобластические опухоли относятся к редким злокачественным новообразованиям. Они всегда ассоциированы с беременностью (с нормальной, патологической или прерванной). Они могут начаться как во время вынашивания плода, так и в послеродовом периоде (в сроки от нескольких дней до нескольких лет). Хориокарцинома также может развиться при внематочной беременности или после аборта.
Первоначально нормальный трофобласт представлен лишь одним слоем клеток, который образует первичные ворсинки. Трофобласт необходим для нормальной имплантации зародыша в стенку матки. Ворсины выделяют особые протеолитические ферменты, разрушающие слизистый покров матки в месте внедрения плодного яйца. Начиная со второй недели с момента оплодотворения, трофобласт преобразуется в двухслойную пластинку. В дальнейшем к нему изнутри прирастает мезодерма, и образуются вторичные, а затем и третичные ворсины.
С этого периода (начало-конец 3-й недели внутриутробного развития) он становится хорионом — ворсинчатой оболочкой, ответственной за маточно-плацентарную циркуляцию и питание плода. Ворсины погружаются в специальные полости в эндометрии матки и, омываясь кровью разрушенных сосудов матери, получают все необходимые питательные вещества.
О трофобластической болезни говорят в случаях, когда описанные процессы нарушаются и начинается активная пролиферация элементов трофобласта, а затем и его злокачественное перерождение. При этом происходят последовательные изменения начиная от простого пузырного заноса до хориокарциномы.
Причины и механизм развития
До сих пор отсутствует единая теория происхождения трофобластических злокачественных новообразований. В настоящее время доминирующей является иммунологическая теория, согласно которой основная роль в патогенезе развития хориокарциномы отводится иммунным факторам. По своей сущности зародыш и его оболочки являются чужеродным генетическим материалом, а организм матери запускает защитную иммунную реакцию в ответ на имплантацию плодного яйца в полость матки.
Среди факторов риска выделяют:
- высокий паритет родов — заболеванию более подвержены повторнородящие женщины;
- аборты в анамнезе;
- белковая недостаточность в рационе;
- гормональные сбои, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
- прием оральных контрацептивов;
- вирусные инфекции;
- сопутствующие аутоиммунные и генетические заболевания.
В большинстве случаев хориокарцинома расположена в теле матки, в области прикрепления зародыша. Реже она обнаруживается в месте патологической имплантации при внематочной беременности — в фаллопиевых трубах, яичнике или брюшной полости. Первичное новообразование характеризуется агрессивным ростом и отличается глубоким прорастанием в маточную стенку или в придатки. С прогрессированием заболевания возможна перфорация органа. Клетки опухоли активно продуцируют хорионический гонадотропин (ХГ). Повышение его уровня в моче и крови является одним из диагностических критериев заболевания.
Основной путь метастазирования хориокарциномы — гематогенный. Вместе с током крови злокачественные клетки попадают в различные органы. Чаще всего поражаются легкие, головной мозг, влагалище и печень, реже — почки, надпочечники, желудочно-кишечный тракт.
Клиническая картина
Ранний и ведущий признак заболевания — маточные кровотечения различной интенсивности и выраженности (от скудных мажущих до профузных, представляющих угрозу для жизни). Этот симптом встречается у 50-98% пациенток и не должен быть оставлен без должного внимания. Любые патологические маточные кровотечения у женщин с репродуктивным анамнезом следует рассматривать как возможное проявление хориокарциномы.
Еще один признак — увеличение объема матки, не соответствующее сроку гестации. Уже на 4-5 неделе беременности размеры матки могут становиться больше нормы. К симптомам заболевания также можно отнести постоянную тошноту, многократную рвоту и поздний гестоз.
Признаки метастазирования практически не выражены, что еще больше затрудняет диагностику хориокарциномы. При поражении головного мозга возможно появление неврологической симптоматики в виде головной боли, нарушения движений и чувствительности в конечностях, рвоты, судорог. Метастазы в легких могут сопровождаться дыхательной недостаточностью (одышка, синюшность носогубного треугольника) и сухим надсадным кашлем, который сопровождается кровохарканьем. Поражение влагалища и вульвы может сопровождаться образованием безболезненных опухолевых узлов насыщенного багрового цвета.
Диагностика
Важную роль в выявлении заболевания играет правильно и детально собранный акушерско-гинекологический анамнез. После беседы с пациенткой проводится гинекологический осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование и забор мазков. Среди методов лабораторно-инструментальной диагностики применяются:
- определение концентрации ХГ и плацентарного лактогена в сыворотке крови;
- трансвагинальное УЗ-исследование и контрастная компьютерная томография органов малого таза;
- МРТ репродуктивной системы и рядом расположенных анатомических структур.
Обязательно проводятся рутинные исследования в виде общих анализов крови, мочи, электрокардиограммы, определения гормонального статуса. Для поиска отдаленных метастазов используются методы визуализации: рентгенография, контрастная компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга.
Лечение
План лечения хориокарциномы зависит от ее морфологических характеристик, локализации и распространенности, выраженности клинических симптомов и уровня ХГ. Основной метод лечения — химиотерапевтический. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим лечением или лучевой терапией.
Выбор химиотерапевтического режима определяется индивидуально. Стандартная химиотерапия первой линии состоит из двух препаратов — метотрексата и лейковорина. Они обладают цитотоксическим действием на опухолевые клетки, способствуя их гибели. Лечение продолжается до стабилизации концентрации ХГ. В дальнейшем проводятся сеансы профилактической химиотерапии в количестве до 3-4.
При обнаружении признаков нечувствительности хориокарциномы к лечению, схему меняют. Достоверными критериями резистентной опухоли является плато или увеличение концентрации ХГ в нескольких последовательно проведенных анализах в течение 10-14 дней.
Еще один метод лечения — хирургический. В последнее время оперативные вмешательства используются весьма ограниченно — предпочтение отдается комбинированной химиотерапии. Из хирургических способов лечения применяется органосохраняющая операция, предполагающая иссечение только злокачественного новообразования. Она может проводиться пациенткам детородного возраста в следующих случаях:
- перфорация хориокарциномой маточной стенки и последующим внутрибрюшным кровотечением;
- резистентность хориокарциномы к химиотерапевтическому лечению;
- отсутствие гематогенного метастазирования.
При больших размерах хориокарциномы может быть проведена экстирпация матки вместе с придатками. После иссечения хориокарциномы возможно проведение курсов химиотерапии. Их необходимость определяется по результатам еженедельного контроля концентрации ХГ в сыворотке крови. При наличии отдаленных метастазов также проводится химиотерапия по имеющимся схемам.
В состав комплексной терапии обязательно добавляют симптоматическое лечение: обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные, спазмолитические средства, глюкокортикостероиды, мочегонные препараты. Лечение пациенток проводится только в узкоспециализированных стационарах с участием нескольких врачей (онкогинеколог, химиотерапевт, невролог или нейрохирург, врач-терапевт, пульмонолог).
Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Хориокарцинома и ее отдаленные метастазы хорошо поддаются химиотерапии. По завершению курса лечения полного выздоровления удается добиться в подавляющем большинстве случаев (90%).
Все пациентки, имеющие в анамнезе трофобластическую опухоль, подлежат диспансерному наблюдению не менее 5 лет. Кратность профилактических осмотров определяется лечащим врачом. В первый год их количество может составлять 3-4, в дальнейшем контрольные осмотры назначают 1 раз в год.
