На данный момент роль лучевой терапии в комплексном лечении рака желудка по-прежнему не определена. С одной стороны, в исследованиях показана её польза для пациентов в различных клинических ситуациях, будь то назначение с паллиативной, послеоперационной или радикальной целью, и соответствующие рекомендации уже внесены в клинические руководства. С другой — многие моменты, касающиеся лучевого лечения, остаются спорными, и в рутинной клинической практике проведение лучевой терапии больным раком желудка проводится преимущественно при отдаленных метастазах. Так в каких же ситуациях лучевая терапия может быть назначена?
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Показания для проведения
В рекомендациях Ассоциации онкологов России лучевая терапия рекомендуется в сочетании с химиотерапией при нерадикально выполненной операции или же при рецидиве заболевания. Кроме того, рекомендуется применение лучевой терапии с паллиативной целью — например, при метастазах в кости.
В международных рекомендациях NCCN химиолучевая терапия, помимо упомянутых выше показаний, также предлагается как альтернатива одной только химиотерапии при местнораспространённом неоперабельном или потенциально операбельном процессе.
Хотя данные рекомендации основаны на крупных клинических исследованиях, частота назначения лучевой терапии при раке желудка по-прежнему остаётся низкой — так, в статье американского коллектива авторов 2014 года приводится следующая цифра: только 25% больных раком желудка, проходивших лечение в период с 2002 по 2009 год, назначалась послеоперационная химиолучевая терапия. Возникает логичный вопрос: почему же лучевая терапия назначается далеко не всем больным, если проведено столько крупных исследований и на их основании сделаны рекомендации? Дело в том, что у практикующих врачей всё равно остаются вопросы относительно непосредственной пользы проведения лучевого лечения у больных раком желудка, и рутинно лучевая терапия не назначается; но при этом лучевое лечение может быть рекомендовано отдельным пациентам, которым оно поможет справиться с болезнью при условии сохранения качества жизни.
Что нужно знать, если вам назначена лучевая терапия
Итак, что же важно знать больному раком желудка, которому назначена лучевая терапия?
Данные КТ, ПЭТ-КТ
Врачу-радиологу потребуются все проведенные исследования, в том числе и выполненные до операции — несмотря на то, что анатомия органов брюшной полости изменилась вследствие операции, исходные данные обследований помогут врачу получить представление об изначальной распространённости процесса. Если планируется лучевая терапия по поводу неоперабельного рака или рецидивной опухоли, важно предоставить как можно более свежее исследование — ПЭТ-КТ или КТ с внутривенным контрастированием.
Химиолучевая терапия
При проведении лучевой терапии требуется также и химиотерапевтическое воздействие с целью сочетанного действия или же для радиомодификации. Поэтому после принятия решения о проведении радиотерапии потребуется консультация химиотерапевта.
Анализы крови
Сочетанное химиолучевое воздействие будет негативно влиять на показатели крови, поэтому будет необходимо регулярно сдавать развернутый клинический анализ крови.
Методика и дозы
В силу анатомического расположения желудка, а также необходимости включения в облучаемую область не только опухоли или её ложа, но и значительного количества групп регионарных лимфоузлов, в зону лучевого воздействия могут попадать различные здоровые органы — лёгкие, печень, двенадцатиперстная кишка, почки. Поэтому целесообразно проводить лучевое лечение с применением современных методик, таких, как IMRT (радиационная терапия модулируемой интенсивности), позволяющих минимизировать воздействие на здоровые структуры. Помимо этого, в силу подвижности передней брюшной стенки во время дыхания лечение может проводиться под контролем дыхательных движений — на свободном дыхании или с задержкой на вдохе.
Руководство NCCN предлагает проводить лучевую терапию в суммарной дозе 45 — 50,4 Гр (всего 25–28 фракций). Этот курс может быть дополнен локальным облучением опухоли за 2–3 сеанса.
Предлучевая подготовка
Объём и конфигурация желудка могут меняться в связи с его наполненностью, поэтому очень важно обсудить с врачом режим питания — приходить ли на предлучевую подготовку и на лечение натощак или спустя определенное время после приёма пищи.
Предлучевая подготовка предусматривает проведение компьютерной томографии; перед ней может быть введен внутривенно контрастирующий препарат для определения локализации опухоли на полученных срезах. Иммобилизирующие устройства выбираются индивидуально — это может быть вакуумный матрас или позиборд.
Побочные эффекты лучевой терапии
К побочным эффектам лечения относятся, помимо эритемы кожи, тошнота, диарея и потеря аппетита. Эти осложнения требуют как профилактического назначения соответствующих препаратов, так и корректировки сопроводительной терапии по мере появления и нарастания.
При описанных выше осложнениях может быть назначена, помимо приёма лекарственных препаратов, диета, предполагающая отказ от жирного, острого, копченого, сладкого, молочных продуктов и продуктов, богатых клетчаткой. Рекомендуется нежирное мясо, мучное, кисломолочные продукты, рисовый отвар. Во время проведения лечения важно питаться с сохранением достаточного калоража потребляемой пищи; возможна нутритивная поддержка лечебным питанием, особенно в ситуациях, когда пропал аппетит или наблюдается снижение массы тела даже при адекватном питании.
Помимо нутритивной недостаточности, важно избегать обезвоживания, к которому могут привести в том числе рвота и диарея. Во время химиолучевого лечения и в восстановительный период после него важно потреблять достаточное количество жидкости. В случае, если питья недостаточно, следует вместе с лечащим врачом рассмотреть назначение внутривенного введения жидкости для обеспечения нужд организма.
Контрольное обследование рекомендуется проводить в срок не ранее 2 месяцев после завершения химиолучевой терапии. Для грамотной оценки результата проведенного лечения важно прибегнуть к тому же методу исследования, что и до его начала, то есть если лучевое лечение предварялось выполнением ПЭТ-КТ, то именно ПЭТ-КТ и надо повторить.
