Рак Педжета

Рак Педжета молочной железы — редкая форма онкологического заболевания, поражающая сосок и ареолу. Данная патология была впервые описана британским врачом Джеймсом Педжетом в 1874 году. Именно он обратил внимание на связь между изменениями в области соска и развитием злокачественной опухоли в молочной железе. На сегодняшний день болезнь Педжета достаточно хорошо изучена, что позволяет врачам эффективно диагностировать и лечить это состояние.

• По данным медицинской статистики, рак Педжета молочной железы встречается примерно в 1–5% случаев среди всех злокачественных новообразований железы.
• Как и другие формы онкопатологии груди, рак Педжета преимущественно диагностируется у женщин, однако около 1% пациентов составляют мужчины.
• Заболевание чаще развивается у людей старше 50 лет, однако зафиксированы случаи его возникновения у подростков и пожилых пациентов старше 80 лет.
• Средний возраст постановки диагноза у женщин – 62 года, у мужчин – 69 лет.
• У 97% пациентов с опухолью Педжета выявляют сопутствующий внутрипротоковый или инвазивный рак.

Таким образом, несмотря на редкость болезни Педжета, она требует особого внимания со стороны врачей и пациентов. Ранняя диагностика играет решающую роль в прогнозе заболевания и успешности лечения.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины развития рака Педжета

На сегодняшний день точные причины возникновения рака Педжета до конца не установлены. Однако существует несколько научных гипотез, объясняющих механизм развития этой патологии:

1. Теория миграции опухолевых клеток. По мнению большинства специалистов, рак Педжета молочной железы изначально развивается в протоках железы, а затем злокачественные клетки распространяются в область соска и ареолы. Это объясняет, почему у подавляющего большинства пациентов (около 97%) одновременно диагностируется другая форма рака груди.
2. Теория локальной малигнизации. Согласно альтернативной гипотезе, заболевание возникает непосредственно в области соска и ареолы в результате перерождения местных клеток в злокачественные. В пользу этой теории говорят случаи, когда у пациента не выявляется другой опухоли в груди (около 3% случаев).

Факторы риска

Несмотря на то, что точные причины возникновения болезни Педжета груди неизвестны, исследователи выделяют факторы, повышающие вероятность её развития:

• Возраст. С возрастом в клетках организма накапливаются генетические мутации, что увеличивает риск злокачественных новообразований. Рак Педжета чаще диагностируют у людей старше 50 лет.
• Наследственная предрасположенность. Если у близких родственников был выявлен рак груди, риск заболевания повышается.
• Генетические мутации. Дефекты в генах BRCA1 и BRCA2 увеличивают вероятность развития болезни Педжета, а также других злокачественных опухолей.
• Повышенная плотность ткани молочной железы. Она выявляется при маммографическом исследовании и связано с повышенным риском онкологии.
• Персональный онкологический анамнез. Женщины, перенёсшие ранее рак груди, имеют повышенные шансы развития болезни Педжета.
• Лишний вес. Особенно опасным фактором считается набор массы тела после менопаузы.
• Алкоголь. Употребление спиртных напитков в больших количествах повышает вероятность онкологических заболеваний в целом.
• Гормональная терапия. Применение эстрогенов во время менопаузы может способствовать развитию рака молочной железы.

Важно понимать, что наличие одного или нескольких факторов риска не означает обязательного развития опухоли Педжета, а их отсутствие не гарантирует полной защиты от болезни. Однако контроль за состоянием здоровья и регулярные обследования помогут своевременно выявить патологические изменения.

Классификация рака Педжета

В медицинской практике рак Педжета молочной железы классифицируется в зависимости от особенностей распространения опухоли и её сочетания с другими злокачественными процессами в железе. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, выделяют три основных варианта заболевания:

1. Изолированная болезнь Педжета. В этом случае патологический процесс ограничивается областью соска и ареолы, без выявления злокачественных опухолей в ткани молочной железы.
2. Болезнь Педжета в сочетании с внутрипротоковым раком. У пациентов, помимо поражения соска и ареолы, обнаруживаются раковые клетки в млечных протоках груди. Этот вариант считается одним из самых распространённых.
3. Болезнь Педжета и инфильтрирующий протоковый рак. Характеризуется агрессивным течением, так как опухолевый процесс распространяется за пределы протоков и поражает окружающие ткани.

Стадии заболевания

Как и другие онкологические процессы, рак Педжета молочной железы развивается постепенно, проходя несколько стадий. Если у пациента выявляются дополнительные опухолевые узлы в ткани железы, классификация заболевания осуществляется по системе TNM (Tumor – опухоль, Node – лимфатические узлы, Metastasis – метастазы). В зависимости от размеров первичной опухоли, поражения лимфатических узлов и наличия метастазов выделяют пять стадий заболевания:

1. Стадия 0 (рак in situ).

   • Опухоль ограничена эпителием соска и ареолы и не выходит за их пределы.
   • Злокачественные клетки не распространяются в глубину ткани железы.
   • Нет поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов.

2. Стадия I.

   • Опухоль достигает размера до 2 см.
   • Лимфатические узлы не затронуты.
   • Метастазов в другие органы нет.

3. Стадия II.

   • Размер опухоли составляет от 2 до 5 см.
   • Возможно поражение регионарных лимфоузлов.
   • Отдалённые метастазы отсутствуют.

4. Стадия III.

   • IIIA – опухоль может превышать 5 см, имеются поражённые лимфоузлы, которые спаяны друг с другом или с окружающими тканями.
   • IIIB – злокачественное образование распространяется на кожу или стенку грудной клетки.

5. Стадия IV.

   • Характеризуется наличием отдалённых метастазов, независимо от размера опухоли и степени поражения лимфоузлов.
   • Опухолевые клетки могут обнаруживаться в лёгких, костях, печени и других органах.

Прогрессирование болезни Педжета снижает шансы на благоприятный исход. Если на I стадии пятилетняя выживаемость превышает 95%, то на стадии IV этот показатель не превышает 15%. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить симптомы заболевания и обратиться к врачу для диагностики и подбора адекватного лечения.

Симптомы

Одним из характерных проявлений рака Педжета является поражение соска и ареолы. На ранних стадиях заболевание, оно может напоминать дерматологические патологии, такие как экзема или псориаз, что затрудняет своевременную диагностику.

Выделяют следующие симптомы заболевания:

1. Изменения кожи соска и ареолы. Могут быть:

   • Покраснение и шелушение кожи.
   • Появление корочек и язвочек.
   • Зуд, жжение, покалывание или болезненность.
   • Трещины, которые долго не заживают.

2. Деформация соска. Могут возникать:

   • Уплощение или втяжение соска.
   • Нарушение его структуры и формы.

3. Патологические выделения.

   • Желтоватые или кровянистые выделения из соска.
   • Образование корочек после высыхания выделений.

4. Уплотнение в груди.

   • У 40–50% пациентов прощупывается плотный узел в ткани молочной железы.
   • В 60–90% случаев это свидетельствует о наличии инвазивного рака.
5. Поражение лимфатических узлов. Происходит увеличение подмышечных лимфоузлов. При прогрессировании, возникает их спаянность между собой.

Иногда болезнь Педжета сопровождается изменениями кожного покрова груди, похожими на «лимонную корку». В редких случаях встречается пигментный вариант заболевания, который требует дифференциации с меланомой.

Появление даже незначительных симптомов должно стать поводом для визита к маммологу или онкологу. Многие пациенты игнорируют изменения ареолы и соска, считая их проявлением дерматологической патологии.

Методы диагностики

Диагностика рака Педжета начинается с осмотра врача-онкомаммолога, который оценивает состояние соска, ареолы и ткани железы. Однако для постановки точного диагноза требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

При подозрении на рак Педжета выполняются:

1. Биопсия. Возможны несколько типов:

   • Соскоб с поверхности соска – анализ позволяет выявить злокачественные клетки.
   • Бритвенная биопсия – удаление тонкого слоя кожи с поражённого участка.
   • Пункционная биопсия – взятие столбика ткани с помощью специального инструмента.
   • Клиновидная биопсия – иссечение фрагмента соска для гистологического исследования.
   • Полное удаление соска – применяется в редких случаях, если другие методы не дали точного результата.

2. Маммография.

   • Позволяет обнаружить скрытые опухолевые очаги в ткани железы.
   • Используется для выявления микрокальцинатов – косвенного признака онкологического процесса.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

   • Применяется для оценки структуры молочной железы и состояния лимфатических узлов.
   • Чаще используется у женщин с высокой плотностью ткани груди.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

   Позволяет детально изучить патологические изменения груди и окружающих мягких тканей.

5. Иммуногистохимическое исследование.

   Позволяет определить экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также белка HER2. Эти данные помогают подобрать наиболее эффективную схему лечения.

Дифференциальная диагностика

Из-за схожести проявлений болезни Педжета с экземой, псориазом и другими кожными заболеваниями, важно исключить дерматологическую патологию. Однако даже при наличии кожных изменений нельзя полагаться только на внешние признаки – биопсия остаётся золотым стандартом диагностики.

Современные методы и принципы лечения рака Педжета

Ранее лечение рака Педжета основывалось на радикальных методах. Хирурги отдавали предпочтение мастэктомии с лимфодиссекцией – полному удалению молочной железы вместе с подмышечными лимфатическими узлами на стороне поражения. Это объяснялось тем, что у большинства пациентов выявлялись дополнительные опухолевые узлы в груди, а после удаления соска и ареолы оставшиеся злокачественные клетки могли привести к рецидиву.

Кроме того, лимфатические узлы удаляли профилактически, даже если они не выглядели поражёнными. Такой подход был направлен на предотвращение распространения опухоли Педжета, но часто приводил к осложнениям, включая лимфедему (отёк руки из-за нарушения оттока лимфы).

В последние годы подход к лечению болезни Педжета значительно изменился. Клинические исследования показали, что при отсутствии других опухолевых узлов (по данным маммографии или МРТ) можно ограничиться удалением только соска и ареолы. Такая органосохраняющая операция дополняется курсом лучевой терапии, что снижает вероятность рецидива.

Благодаря этой методике пациентам удаётся сохранить молочную железу, не снижая эффективности лечения.

Однако выбор оптимального подхода зависит от стадии заболевания, индивидуальных особенностей организма и данных обследования.

Важным изменением в тактике лечения стало пересмотренное отношение к удалению лимфатических узлов. Современные технологии позволяют минимизировать объем хирургического вмешательства и избежать ненужного иссечения здоровых тканей.

Одним из важных методов для определения тактики стала сентинель-биопсия – метод диагностики, позволяющий определить, распространились ли раковые клетки за пределы первичного очага.

В ходе операции в область опухоли вводится специальный радиофармпрепарат, который постепенно проникает в лимфатические сосуды. Первые лимфоузлы, принимающие лимфу от опухоли, называют «сторожевыми». Именно в них в первую очередь могут появиться злокачественные клетки. Специальный аппарат – гамма-камера – фиксирует «свечение» радиофармпрепарата, помогая хирургу точно определить поражённые лимфоузлы. Если сторожевые лимфоузлы оказываются чистыми, необходимость в удалении остальных лимфоузлов отсутствует.

Медикаментозное лечение

После хирургического удаления опухоли пациенту может быть назначена дополнительная терапия, направленная на уничтожение оставшихся злокачественных клеток и предотвращение рецидива.

1. Химиотерапия.

   • Показана при больших размерах опухоли, наличии поражённых лимфоузлов и высокой агрессивности опухоли.
   • Может проводиться до операции (неоадъювантная химиотерапия) для уменьшения опухоли или после операции (адъювантная) для снижения риска рецидива.

2. Гормональная терапия.

   • Назначается пациентам, у которых опухолевые клетки имеют рецепторы к эстрогенам или прогестерону.
   • Позволяет подавлять рост гормонозависимых опухолей и предотвращать их повторное развитие.

3. Таргетная терапия.

   • Используется при выявлении повышенной экспрессии белка HER2, который стимулирует рост раковых клеток.
   • Специальные препараты блокируют активность этого белка, останавливая прогрессирование опухоли.

Современный подход к лечению болезни Педжета включает комплексное использование хирургических, лучевых и медикаментозных методов. Индивидуальный подбор терапии позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз заболевания.

Прогноз

Прогноз при раке Педжета зависит от нескольких факторов, включая стадию заболевания, наличие дополнительных опухолевых узлов и эффективность проведённого лечения. Чем раньше диагностирована патология, тем выше вероятность успешного исхода.

Исследования, проведённые в США, показали, что среди женщин, получавших лечение от рака Педжета, пятилетняя выживаемость составляет 82,6%. Для сравнения, средняя пятилетняя выживаемость при других формах рака груди достигает 87,1%.

Если в молочной железе выявлены дополнительные опухолевые узлы, пятилетняя виживаемость ухудшается в зависимости от стадии заболевания:

• I стадия – 95,8%.
• II стадия – 77,7%.
• III стадия – 46,3%.
• IV стадия – 14,3%.

Для улучшения прогноза и своевременного выявления болезни каждая женщина должна уделять внимание профилактическим мерам:

• Самообследование груди – проводить раз в месяц, обращая внимание на любые изменения соска, ареолы и структуры железы.
• Осмотр у маммолога – посещать не реже одного раза в год.
• Маммография – начинать с 40 лет и проходить ежегодно, особенно при наличии факторов риска.

Ранняя диагностика играет решающую роль в лечении болезни Педжета, поэтому при малейших подозрительных симптомах необходимо обратиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Существуют ли эффективные методы профилактики?

Поскольку точные причины рака Педжета молочной железы до конца не изучены, специфических методов профилактики не существует. Однако снижение воздействия факторов риска и ведение здорового образа жизни помогают уменьшить вероятность развития заболевания.

Основные профилактические меры:

• Отказ от алкоголя.
• Здоровое питание.
• Контроль массы тела.
• Физическая активность.

Одним из потенциальных факторов риска является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), применяемая для облегчения симптомов менопаузы. Прежде чем назначать гормональные препараты, врач должен оценить возможные риски. Женщинам с предрасположенностью к онкологическим заболеваниям рекомендуется:

• Минимизировать использование гормонов или применять их в малых дозах под контролем специалиста.
• Рассмотреть альтернативные методы коррекции гормонального баланса.

Для женщин с наследственной предрасположенностью (мутации BRCA1, BRCA2) врач может предложить:

• профилактическую гормональную терапию, направленную на блокировку действия эстрогенов.
• профилактическую мастэктомию, что существенно снижает риск развития рака.

В клиниках «Евроонко» разработаны специализированные скрининговые программы для мужчин и женщин, позволяющие своевременно обнаруживать патологические изменения в молочной железе. Современные методы обследования и индивидуальный подход обеспечивают высокую точность выявления злокачественных изменений даже на ранних стадиях.

Список литературы:

1. Погодина Е.М., Высоцкая И.В., Сосновских И.А., Зикиряходжаев А.Д. "Рак Педжета молочной железы" Опухоли женской репродуктивной системы, № 1, 2018, стр. 65-70.
2. Хасанов Р.Ш., Петров С.В., Раскин Г.А., Цыплаков Д.Э. "Рак Педжета и HER2-статус" Опухоли женской репродуктивной системы, № 1, 2017, стр. 47.
3. Колобухов А.Э., Шепетько М.Н., Гуща П.В., Швайковская О.В. "Рак Педжета молочной железы: результаты лечения" Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, № 2, 2018, стр. 42-47.
4. Зикиряходжаев А.Д., Волченко Н.Н., Фетисова Е.Ю. "Органосохраняющие операции при раке Педжета молочной железы" Research'n Practical Medicine Journal, № Конференция, 2020, стр. 71.
5. Никитина Е.А., Нечушкин М.И., Триголосов А.В., Вишневская Я.В. "Рак Педжета молочной железы (обзор литературы)" Опухоли женской репродуктивной системы, № 4, 2021, стр. 37-46.
6. Фетисова Е.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Волченко Н.Н. "Хирургические подходы к лечению больных раком Педжета" Опухоли женской репродуктивной системы, № 2, 2021, стр. 35-49.
7. Григорук О.Г., Сигитова Е.С., Москвина Т.А., Базулина Л.М., Степанова А.С., Михеева Н.А., Танцырев Д.А. "Особенности цитологической диагностики рака Педжета молочной железы" Новости клинической цитологии России, т. 17, № 1-2, 2023, стр. 34-35.
8. Непомнящая Е.М., Салатов Р.Н., Курилкина В.В. "Клинико-морфологические аспекты рака Педжета молочной железы" Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, № 6, 2017, стр. 118-119.