![240x180-equal_img_human-lungs](https://www.euroonco.ru/uploads/240x180-equal_img_human-lungs.gif)
Плеврит — это воспаление плевры, серозной оболочки из соединительной ткани, которая покрывает грудную клетку и легкие. Плевра состоит из двух листков, первый называет париетальным, он выстилает изнутри стенку грудной клетки. Второй — называется висцеральным и покрывает легкие. Между этими листками имеется щель, которая называется плевральной полостью. Листки плевры вырабатывают немного жидкости, чтобы обеспечивать скольжение друг относительно друга во время дыхания. В норме объем этой жидкости не превышает 10 мл.
Врачи выделяют 2 вида плеврита:
- Экссудативный — характеризуется обильной секрецией воспалительной жидкости, которая скапливается в плевральной полости. Эта жидкость давит на легкие, мешая нормальному их расправлению в процессе дыхания, в результате чего может возникать одышка. Такое состояние называется гидроторакс.
- Сухой — при таком плеврите происходит утолщение плевры за счет образование на ее поверхности фиброзных отложений.
У онкологических пациентов чаще диагностируется экссудативный плеврит. [1]
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Почему у онкопациентов возникает плеврит
Плеврит возникает далеко не у всех онкобольных и не при всех нозологиях. Наиболее предрасположены к данному осложнению рак легкого, яичников и груди. Также патология встречается при раке желудка, кишечника, меланоме и мезотелиоме плевры.
![](https://www.euroonco.ru/uploads/pylev_pleuritis-min.jpg)
Что касается причин его возникновения, то обычно плевриты являются результатом метастазирования злокачественных клеток в плевру или грудные лимфоузлы. В результате развивается нарушение лимфооттока, и повышается проницаемость сосудистой стенки. Таким образом, жидкость из сосудов просачивается в плевральную полость.
К другим механизмам развития относят:
- Гипопротеинемию — снижение уровня белка в крови. Это приводит к понижению онкотического давления, и жидкость уже не может эффективно удерживаться в кровеносных сосудах. Она как бы вытекает из них и собирается в естественных полостях тела, в том числе в плевральной и брюшной.
- Опухолевые пневмонии — приводят к образованию экссудата и активации других механизмов, способствующих выпоту жидкости.
- Тромбозы или сдавливание регионарных сосудов опухолевыми массами — приводят к повышению давления в кровеносной системе и просачиванию жидкости сквозь сосудистую стенку.
Этапы развития плеврита
В развитии патологии выделяют следующие этапы:
- Расширение плевральных кровеносных сосудов. В результате часть жидкости просачивается сквозь их стенку. На этом этапе избыток жидкости может всасываться обратно, и состояние пациента обычно компенсировано.
- Фаза активного воспаления. Здесь уже происходит декомпенсация процессов всасывания жидкости, и она может нагнаиваться, т. е. развиваются инфекционные осложнения.
- Фаза разрешения. Если процесс протекает долгое время, в ответ на воспалительные процессы плевра может реагировать образованием фиброзных спаек. В тяжелых случаях спаек настолько много, и они настолько обширны, что происходит заращение плевральной полости, что приводит к нарушению дыхания.
Симптомы плеврита
Основные признаки плеврита возникают из-за того, что жидкость, скапливающаяся между листками плевры, давит на легкое и мешает ему расправляться во время дыхательных движений. Соответственно, чем больше жидкости, тем больше дыхательные нарушения. Из симптомов можно отметить следующее:
- Слабость, головокружение и головная боль из-за гипоксии.
- Одышка.
- Чувство неполного расправления легкого, невозможность сделать глубокий вдох.
- Кашель. На начальных этапах он сухой и развивается как реакция на раздражение плевры экссудатом. При присоединении бактериальной инфекции и развитии пневмонии кашель может стать влажным.
В последующем становится заметно усиление одышки, появляется чувство тяжести в половине грудной клетки. Пациент предпочитает лежать на больной стороне (если плеврит односторонний), таким образом, помогая здоровому легкому лучше функционировать.
Кожа больного приобретает бледный оттенок. При избыточном количестве жидкости в плевральной полости наблюдается нарушение оттока крови из шейных вен, что приводит к их набуханию, что заметно при внешнем осмотре. Экссудативный плеврит приводит к тому, что пораженная сторона грудной клетки "отстает" при дыхании и движения этой части ограничены.[3]
Диагностика плеврита
При консультации с врачом вам потребуется рассказать о своих симптомах, их времени появления и изменениях в течение времени. Также понадобится перечислить все заболевания, которые вы перенесли, особенно за последнее время. После этого будет проведен осмотр. Врач осмотрит и ощупает вашу грудную клетку, прослушает легкие и сердце с использованием фонендоскопа. Кроме того, могут быть использованы следующие методы:
- Рентгенография поможет выявить плеврит и оценить количество жидкости в грудной полости, а иногда — обнаружить метастазы опухоли в плевре и лимфатических узлах.
- Компьютерная томография позволяет более точно определить причину и степень распространенности опухолевого плеврита и его специфических изменений. В некоторых случаях может быть назначено УЗИ.
- Необходимым методом диагностики является диагностическая плевральная пункция. Она выполняется, если жидкости в плевральной полости не слишком много, и нет угрозы для жизни. Врач вводит иглу в грудную клетку, забирает некоторое количество жидкости и отправляет ее на анализ в лабораторию.
Если жидкости в плевральной полости много, и существует угроза для жизни, пациенту нужна немедленная помощь. В такой ситуации могут потребоваться плевроцентез — процедура, в ходе которой из грудной клетки удаляют как можно больше жидкости. Часть жидкости отправляется на анализ.
Если после обследования диагноз остается неясным, врачи могут решить провести видеоторакоскопию. В грудную полость вводится специальный инструмент с видеокамерой — торакоскоп, — для внутреннего осмотра грудной клетки. Во время этой процедуры может быть выполнена биопсия — взятие образца опухоли или подозрительного участка для анализа под микроскопом. Обычно это позволяет установить точный диагноз.[4]
Лечение плеврита при злокачественных новообразованиях
Первым этапом проводится эвакуация жидкости из плевральной полости. Это поможет расправиться легкому, уменьшит степень одышки и боли, и в целом пациенты отмечают некоторое улучшение самочувствия. Для этого проводится плевроцентез — пункция плевральной полости.
Во время процедур используются следующие инструменты:
- Шприц с коннектором.
- Емкость для сбора жидкости. Обычно для этого используют стерильные мешки.
- Система для герметизации, которая будет предотвращать попадание воздуха в плевральную полость.
- Соединительная трубка.
Процедура проводится следующим образом:
- Определяется уровень жидкости в плевральной полости и проводится введение анестетика в межреберное пространство на том уровне, где будет проводится прокол.
- В плевральную полость вводят специальную иглу, через которую производится отток жидкости.
- Иглу меняют на катетер, соединенный с емкостью для сбора жидкости, куда она будет оттекать, не собираясь в плевральной полости и чтобы не приходилось делать пункции несколько раз. [5]
Более подробно об этой процедуре можно узнать из нашей отдельной статьи о плевроцентезе.
Наши врачи ежемесячно проводят плевроцентез десяткам пациентов. Мы выполняем цитологические анализы экссудата, вводим интраплевральные препараты и осуществляем комплексное лечение рака практически всех типов, локализаций и стадий.
Химиотерапия при плеврите
Плевроцентез является симптоматическим лечением. Он облегчает состояние пациента, но не устраняет плеврит. Собранную плевральную жидкость направляют в лабораторию и проводят исследование экссудата на предмет наличия злокачественных клеток и их особенностей. Если будет определено, что опухоль чувствительна к химиотерапии, то назначают ее.
Стандартом принята системная химиотерапия, т. е. препараты вводятся с помощью капельниц. Согласно данным статистики, химия в комплексе с другими противоопухолевыми методами лечения дают эффект у 60% пациентов, чувствительных к таким препаратам. [2,5]
Плевродез
Опухолевые клетки могут быть нечувствительными к применяемым методам лечения, в этом случае врач может предложить использование плевродеза — специальной процедуры, которая приводит к тому, что висцеральный и париетальный листки плевры склеиваются между собой, в результате чего жидкость между ними не может скапливаться. Это конечно приводит к определенным патологическим симптомам у пациента, но в целом его состояние улучшается. Такая процедура еще называется терапией отчаяния.
Существует множество типов плевродеза (механический, химический, физический), однако при экссудативном плеврите у онкологических пациентов обычно применяется химический метод. Он включает введение в плевральную полость препарата, который способен склеивать листки плевры.
Для проведения химического плевродеза используются различные группы препаратов: [6]
- Неспецифические склерозирующие средства, такие как антибиотики-тетрациклины, тальк. Однако сегодня эти препараты используются редко из-за их плохой переносимости и возникновения сильных болей после введения.
- Цитостатики. К ним относятся блеомицин, доксорубицин, цисплатин, этопозид, 5-фторурацил и другие. Эти препараты, помимо своей способности уничтожать опухолевые клетки, также могут склеивать листки плевры, что делает их эффективными при экссудативном плеврите.
- Препараты для иммунотерапии. Они обеспечивают плевродез и одновременно уничтожают раковые клетки в плевре. Этот метод считается наиболее прогрессивным, достигая эффективности до 90–94% (в то время как другие методы редко превышают 60%). Побочные эффекты иммунотерапии, такие как лихорадка или гриппоподобное состояние, обычно легко устраняются с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
![](https://img.youtube.com/vi/c9D7w20Eeu8/maxresdefault.jpg)
Иммунопрепараты для плевродеза
Перед введением иммунопрепаратов желательно осуществить полное удаление жидкости из плевральной полости, иначе эффективность иммунотерапии может быть снижена. Стандартный курс лечения обычно составляет 14 дней, включающий 5 дней терапии, за которыми следует 2-дневный перерыв, и этот цикл повторяется дважды.
Среди препаратов, применяемых для иммунотерапии экссудативного плеврита, можно выделить следующие:
- Рекомбинантный интерлейкин-2. Ежедневная доза составляет 1 миллион МЕ в течение 14 дней (10 рабочих дней). Этот метод оказывает эффективное воздействие примерно у 90% пациентов.
- LAK-клетки. Ежедневно вводится 50–100 миллионов клеток, обычно в течение пяти дней, а курс терапии продолжается 7 дней.
- Рекомбинантный интерлейкин-2 и LAK-клетки. Применяют последовательное внутриплевральное введение рекомбинантного интерлейкина-2 в дозе 1 миллиона МЕ ежедневно в течение 5 дней, за которыми следуют 5 внутриплевральных инъекций LAK-клеток в дозе 50–100 миллионов клеток ежедневно. Средняя продолжительность курса лечения составляет 14 дней.
Во время лечения пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала и получает соответствующую поддерживающую терапию. После завершения курса лечения пациент проходит обследование, затем рекомендуется перерыв в 3–4 недели перед проведением контрольного обследования. [7]
Эффективность лечения
Обычно врач-онколог направляет жидкость, извлеченную из плевральной полости, на цитологическое исследование 3 раза:
- Начало терапии.
- В середине курса лечения.
- После его завершения.
В лаборатории экссудат под микроскопом изучают: определяют наличие опухолевых клеток, их количество и структуру. Для оценки эффективности лечения онкологического заболевания и экссудативного плеврита врач ориентируется на четыре основных показателя: [1,5]
- Общее состояние пациента и изменение жалоб.
- Результаты обследований.
- Скорость увеличения объема жидкости в плевральной полости.
- Изменение клеточного состава жидкости.
Успешное лечение характеризуется уменьшением количества опухолевых клеток и преобладанием лимфоцитов. Диагностику и лечение экссудативного плеврита при онкологических заболеваниях должен осуществлять специалист, специализирующийся на данной патологии, в специализированном стационаре, оснащенном современным оборудованием и лекарствами. В клинике "Евроонко" имеется всё необходимое.
Список литературы:
- Актуальные вопросы пульмонологии : учебное пособие для студентов / Ф. Н. Пачерских ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра госпитальной терапии. – Иркутск : ИГМУ, 2017. – 92 с.
- В. Н. Клименко. Опухолевые плевриты: механизмы образования, диагностика, тактика лечения. ученые записки СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, том XX, №2, 2013.
- Белова О.С., Комаров И.Г. Дифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: обзор. современная онкология. 2018; 20 (3): 56–61. DOI: 10.26442/1815-1434_2018.3.56-61.
- Клименко В.Н., Иванов О.В. Опухолевые плевриты: современный взгляд на проблему. Том 173, № 2 (2014), https://doi.org/10.24884/0042-4625-2014-173-2-114-117.
- Переводчикова Н. И., Алексеева Т. Р. Опухолевые плевриты: диагностика и выбор терапевтической тактики. Международный медицинский журнал, 2003 ,№ 4: 88–93.
- Ogunrombi AB, Onakpoya UU, Ekrikpo U, Aderibigbe AS, Aladesuru OA. Recurrence of Malignant Pleural Effusion Following Pleurodesis: Is There a Difference Between Use of Povidone-Iodine or Cyclophosphamide? The Annals of African surgery, July 2014 Volume 11 Issue 2.
- Mechanisms of Pleurodesis. Francisco Rodriguez-Panadero Ana Montes-Worboys. Respiration 2012;83:91–98. DOI: 10.1159/000335419.