Гидроторакс – это медицинский термин, обозначающий состояние, при котором жидкость скапливается в плевральной полости. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.
Таблица: Экссудативный и транссудативный плевральный выпот при различных заболеваниях.
|
Заболевания, при которых обнаруживается экссудативный выпот
|
Заболевания, при которых обнаруживается экссудативный выпот
|
Заболевания, при которых обнаруживается транссудативный выпот
|
В некоторых случаях обнаруживается жидкость в плевральной полости после операции – это довольно распространенное осложнение в кардиохирургии.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Плевра — что это такое?
Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.
При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха. Некоторые пациенты употребляют не совсем верный термин «гидроторакс легких». На самом деле жидкость скапливается не в самих легких, а вокруг них – между висцеральным и париетальным листками плевры.
При каких типах рака возникает гидроторакс?
Когда у онкологического больного обнаруживается гидроторакс, причины скопления жидкости в плевральной полости бывают разными. Это может происходить при таких онкологических заболеваниях, как:
- рак легкого;
- рак молочной железы;
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- рак яичника;
- лейкемия;
- меланома;
- мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
- рак матки и ее шейки;
- рак желудка;
- саркомы.
Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?
Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.
При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.
Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?
Симптомы экссудативного плеврита нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.
Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит развивается с обеих сторон - возникает двусторонний гидроторакс.
Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.
Когда развивается гидроторакс, симптомы этого состояния снижают качество жизни, негативно сказываются на течении онкологического заболевания и прогнозе. Нужно как можно быстрее вывести жидкость из плевральной полости и не допускать дальнейшего увеличения ее объема.
Диагностика плеврита и гидроторакса
Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.
Скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенография.
Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:
- Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
- Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
- Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
- Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
- Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.
Таблица: Критерии диагностики экссудативного плеврального выпота.
| Чувствительность, % | Специфичность, % | |
| Критерии Лайта (должен присутствовать хотя бы один из списка) | ||
| Соотношение протеина выпота/сыворотки крови более 0,5 | ||
| Соотношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота/сыворотки крови более 0,6 | ||
| ЛДГ в выпоте более 2/3 верхней границы референсных значений для сыворотки крови | ||
| Прочие критерии | ||
| Уровень холестерина в плевральной жидкости более 60 мг/дл | ||
| Уровень холестерина в выпоте более 43 мг/дл | ||
| Соотношение уровней холестерина в плевральном выпоте/сыворотке крови более 0,3 | ||
| Соотношение уровней альбумина в сыворотке крови/плевральной жидкости ≤1,2 г/дл |
Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях
Если в плевральной полости находится много жидкости, то ее нужно удалить. Когда диагностирован гидроторакс, лечение нужно начинать как можно быстрее. Проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.
Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.
Химиотерапия
Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.
Плевродез
Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.
Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.
Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.
Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.
Список литературы:
- Н.А.Маскелл, Р.Дж.А.Бутланд. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом.
- А. Г. Чучалин, Я. Н. Шойхет, М. М. Абакумов. Болезни плевры. Российское респираторное общество, 2018.
- Ричард Лайт. Болезни плевры. Издательство Медицина, 1986.
- Карнаушкина Мария Александровна, Струтынская Анастасия Дмитриевна. Плевральный выпот. // Consilium Medicum. 2019. №3.
- Совалкин В. И., Подгурская Е. П. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов. // ОНВ. 2006. №3 (36).
- Овчинников А. А. Диагностика и дифференциальная диагностика плеврального выпота. // Практическая пульмонология. 2006. №3.
- Лазарев Сергей Михайлович, Решетов Алексей Викторович, Какышева Ольга Евгеньевна, Николаев Герман Викторович, Кириллов Юрий Владимирович, Волгин Георгий Николаевич. Оценка хирургического лечения пациентов со злокачественным плевральным выпотом. // Вестн. хир.. 2013. №3.
- Чарышкин Алексей Леонидович, Кузьмина Екатерина Андреевна, Хуснутдинов Булат Илгизярович, Тонеев Евгений Александрович, Мидленко Олег Владимирович, Белоногов Николай Иванович. Методы лечения резистентного экссудативного плеврита. // Ульяновский медико-биологический журнал. 2020. №1.
- Варин Александр Александрович, Ханин Аркадий Львович. Клиника, диагностика и организация врачебной помощи при злокачественных плевритах. // Вестник современной клинической медицины. 2009. №2.
- Арсеньев А.И., Нефедов А.О., Барчук А.С., Новиков С.Н., Барчук А.А., Тарков С.А., Канаев С.В., Костицын К.А., Нефедова А.В., Гагуа К.Э., Аристидов Н.Ю. АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ. // Вопросы онкологии. 2021. №2.
- Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 24;116(21):377-386.
- Beaudoin S, Gonzalez AV. Evaluation of the patient with pleural effusion. CMAJ. 2018 Mar 12;190(10):E291-E295.
- Kulandaisamy PC, Kulandaisamy S, Kramer D, Mcgrath C. Malignant Pleural Effusions-A Review of Current Guidelines and Practices. J Clin Med. 2021 Nov 26;10(23):5535.
- Aydin Y, Turkyilmaz A, Intepe YS, Eroglu A. Malignant pleural effusions: appropriate treatment approaches. Eurasian J Med. 2009 Dec;41(3):186-93.
