Центральный рак легкого

Рак легкого является одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний на планете. Одной из его разновидностей, является центральный рак легкого. Данная злокачественная опухоль локализуется в крупных бронхах, вплоть до субсегментарных ветвей. Данное заболевание, учитывая широкую распространённость, требует повышенного внимания и ранней диагностики из-за плохого прогноза и сложностей в его лечении на поздних стадиях.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины появления

Факторы, влияющие на возникновение рака легкого, могут быть разделены на 3 основные группы: генетические, внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

1. Генетические факторы.

Актуальны, когда имеется наследственная предрасположенность к заболеванию. О ней идет речь, когда рак легких диагностирован у трех и более родственников. Также к повышенному риску относятся лица, которые уже имеют или имели какое-либо онкологическое заболевание в анамнезе.

2. Внешние факторы.

К ним относятся:

• Курение, которое является ведущим фактором риска для развития рака легких. Это касается как активного, так и пассивного курения.
• Воздействие канцерогенных веществ, таких как выхлопные газы, некоторые органические соединения (включая мышьяк и кадмий), а также продукты сгорания угля и нефти.
• Профессиональный контакт с опасными веществами, например, на урановых рудниках, в металлургии, деревообработке, что усугубляется при сочетании с курением.

3. Эндогенные факторы

Они связаны с внутренними процессами в организме и включают:

• Возраст старше 50 лет.
• Хронические воспалительные процессы в бронхах.
• Эндокринные заболевания.
• Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию или лечение цитостатиками.

Эти факторы могут взаимодействовать, приводя к предраковым изменениям в бронхах, что играет ключевую роль в развитии центрального рака легких.

Классификация

Центральный рак легкого классифицируется по разным критериям, включая гистологическое строение, стадию его развития и характер роста. Это разделение помогает в определении наилучших подходов к лечению и оценке прогноза.

По гистологическому строению

Различают следующие типы рака легких:

• Плоскоклеточный рак. На данную форму приходится около 60% всех случаев.
• Мелкоклеточный рак. Известен своей агрессивностью и склонностью к быстрому распространению.
• Аденокарцинома. Она возникает из железистого эпителия, то есть клеток, которые продуцируют слизь.
• Крупноклеточный рак. Довольно редкая форма. На её долю приходится около 3% всех случаев.
• Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. Гистологически сочетает комбинацию железистых и плоскоклеточных элементов.

По классификации TNM

Она применяется при всех видах злокачественных новообразований. Выделяют 4 стадии:

• I стадия – опухоль ограничена, без распространения на соседние ткани и метастазов.
• II стадия – присутствуют регионарные метастазы или распространение на близлежащие структуры.
• III стадия – опухоль метастазирует в регионарные лимфоузлы.
• IV стадия – имеются отдаленные метастазы, заболевание выходит за пределы первичного очага.

По анатомической форме роста опухоли

Различают:

• Эндобронхиальную форму. Она растет экзофитно (в просвет бронха) и имеет полипообразную форму. Быстро вызывает нарушению вентиляции в пораженном бронхе.
• Перибронхиальную форму. В данном случае опухоль растет в стенке бронха, и остается малозаметной на ранних стадиях.
• Разветвленный рак. Распространяется эндофитно и имитирует структуру бронхиального дерева.

Также встречаются смешанные формы, когда в процессе роста опухоль включает различные типы клеток и структуры.

Симптомы и возможные осложнения

Центральный рак легкого проявляется разнообразной симптоматикой. Вариабельность проявлений обусловлена множеством факторов, среди которых ключевую роль играют местоположение и размер опухоли, её тип, степень распространенности, наличие метастазов и сопутствующих воспалительных процессов.

Стоит подчеркнуть, что на начальных стадиях, процесс может протекать бессимптомно, и только при распространении процесса, возникают симптомы.

Симптомы делятся на первичные (местные), вторичные (результат воздействия опухоли на окружающие ткани и органы) и общие.

Первичные симптомы.

Обусловлены непосредственным воздействием опухоли на рядом расположенные структуры. Выделяют следующие симптомы:

• Кашель. Он является одним из первых и наиболее частых признаков. Он обусловлен раздражением опухолью слизистой бронхов. Сначала может проявляться как легкое покашливание, но с ростом опухоли переходит в постоянный, мучительный кашель, часто сухого характера, хотя возможно и выделение слизистой мокроты.
• Кровохарканье. Сигнализирует о разрушении тканей и кровеносных сосудов опухолью. Встречается у значительного числа пациентов, причем кровь может присутствовать в мокроте в виде прожилок или сгустков.
• Боль в грудной клетке. Она может быть разнообразной по характеру и интенсивности, часто усиливается и плохо купируется при вовлечении в процесс плевры или поражении межреберных нервов.
• Одышка. Она возникает вследствие нарушения вентиляции легких на фоне снижения проходимости дыхательных путей или ателектаза, при котором часть легкого коллапсирует и смещается. Чаще имеет место при распространенных формах опухоли.

Вторичные симптомы

Они развиваются на фоне роста опухоли и ее воздействия на соседние органы или в результате метастазирования. Выделяют:

• Сдавление верхней полой вены. Это происходит за счет роста опухоли, может привести к отеку лица и шеи, за счет застоя крови.
• Дисфония (осиплость голоса) при поражении возвратного нерва.
• Дисфагия (нарушение глотания) и образование свищей при прорастании в стенку пищевода.
• Симптомы отдаленного метастазирования, например, поражение головного и спинного мозга, печени, почек.
• Метастазы чаще всего обнаруживаются в головном и спинном мозге, почках, печени.

Общие симптомы, такие как повышенная утомляемость, слабость и снижение веса, иногда являются единственными проявлениями болезни на ранних этапах.

Осложнения рака легкого

Они могут включать:

• Ателектаз — смещение или спадение части легкого, вызванное обструкцией бронха опухолью.
• Обтурационная пневмония — развитие воспаления в легких на фоне сниженной вентиляции из-за стеноза бронха.
• Гнойное расплавление ткани легкого — образование полостей в легких на фоне инфекционного процесса.
• Плеврит — воспаление плевры, обычно развивающееся при прорастании опухоли в плевральную полость.

Диагностика рака легкого

В процессе диагностики легочного рака методы физикального обследования, включающие осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, хоть и имеют значение, но не являются основополагающими, особенно на ранних этапах заболевания. Они могут выявить определенные признаки на более поздних стадиях, когда опухоль достигла значительных размеров или вызвала заметные изменения в состоянии пациента:

• Асимметрия грудной клетки может стать заметной на глаз и указывать на значительное увеличение опухоли в одном из легких, что приводит к отставанию соответствующей стороны грудной клетки при дыхании. Например, большая опухоль в левом легком может вызвать заметное отставание левой стороны грудной клетки в дыхании.
• Увеличение периферических лимфоузлов и размера печени, обнаруживаемое при пальпации, может указывать на метастазирование рака.
• Ослабленное дыхание и хрипы, выявляемые при аускультации, могут быть признаками сужения дыхательных путей из-за внутреннего роста опухоли или ее давления на бронхи.

Таким образом, хотя эти методы и могут дать врачу первичное представление о состоянии легких и наличии возможных патологий, для точной диагностики рака легких требуется применение специализированных инструментальных методов исследования. Они включают:

1. Рентгенография грудной клетки. Она является первым шагом в диагностике. Этот метод позволяет выявить наличие крупных опухолей, изменения в структуре легочной ткани и наличие жидкости в плевральной полости.
2. Компьютерная томография (КТ). Более информативна по сравнению с рентгенографией, так как предоставляет трехмерное изображение легких и окружающих структур. КТ помогает точно определить размеры и расположение опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах, и соседних органах. Этот метод также используется для планирования лечения и оценки его эффективности.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется реже для диагностики легочного рака, в основном для оценки распространения опухолевого процесса на сосуды, сердце и позвоночник. МРТ предоставляет высококонтрастные изображения мягких тканей и позволяет в деталях изучить структуру опухоли и её влияние на окружающие ткани.
4. Бронхоскопия. Она дает возможность визуального осмотра внутренней поверхности бронхов с помощью гибкого эндоскопа. Этот метод позволяет обнаружить опухоль внутри бронхов, взять образцы ткани (биопсию) для гистологического исследования. Бронхоскопия особенно ценна для диагностики эндобронхиального роста опухолей.
5. Цитологический анализ мокроты на атипичные клетки. Является значимым методом диагностики, особенно при заборе промывных вод бронхов для анализа. Выявление атипичных клеток подтверждает наличие опухоли, и, по статистике, после бронхоскопического исследования раковые клетки обнаруживаются примерно у 90% пациентов.
6. Эндоскопическое трансбронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУС). Это одна из современных и высокоинформативных технологий в диагностике легочного рака. ЭБУС объединяет возможности эндоскопии и ультразвукового исследования, позволяя визуализировать структуры, расположенные за бронхиальной стенкой, включая лимфоузлы и окружающие ткани. Этот метод не только способствует точной локализации опухоли и оценке её распространенности, но и дает возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в реальном времени для получения биологического материала из труднодоступных мест. ЭБУС особенно полезен для стадирования рака легкого, так как позволяет определить наличие метастазов в медиастинальных и лимфоузлах.

Лечение

Лечебная стратегия при центральном раке легкого в основном хирургическая. Однако применяются и другие методы, в зависимости от стадии заболевания, общего состояния пациента и характеристик опухоли.

Хирургическое лечение

Операция является предпочтительным методом лечения на ранних стадиях центрального рака легкого, когда опухоль локализована и еще не дала метастазов. Целью хирургического вмешательства является полное удаление опухолевой ткани вместе с частью здоровой ткани для минимизации риска рецидива. Выполняются следующие операции:

• Лобэктомия подразумевает удаление одной доли легкого. Это наиболее часто используемый тип операции.
• Билобэктомия включает иссечение двух долей легкого в одном и том же легком, применяется реже.
• Пульмонэктомия является радикальной операцией, в ходе которой удаляется всё легкое. Выполняется в случаях, когда опухоль расположена центрально или затрагивает большую часть легкого.

Другие методы терапии

• Лучевая терапия используется как самостоятельное лечение для пациентов с опухолями I-II стадий, имеющими противопоказания к хирургическому лечению, а также в качестве дополнительного метода после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток. В паллиативных целях радиотерапия помогает снизить симптомы и улучшить качество жизни пациентов на поздних стадиях рака.
• Химиотерапия применяется как вспомогательный метод лечения. Она может быть направлена на уничтожение микроскопических метастазов, которые не могут быть удалены хирургическим путем. Химиотерапия часто сочетается с лучевой для усиления эффекта лечения.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ). Сравнительно новый метод, особенно эффективный для лечения мелких опухолей. ФДТ использует светочувствительные препараты, которые активизируются под воздействием света определенной длины волны, уничтожая раковые клетки.

Выбор метода лечения зависит от множества факторов и требует комплексного подхода, включая оценку стадии заболевания, локализации и размера опухоли, а также общего состояния здоровья пациента. Оптимальная стратегия лечения подбирается индивидуально для каждого случая, с учетом возможных побочных эффектов и ожидаемого исхода.

Прогноз

Прогноз существенно зависит от стадии заболевания в момент обнаружения и от своевременности начала лечения. Без адекватного лечения перспективы для больных крайне неблагоприятные, около 90% пациентов умирают в течение первых двух лет после диагностики.

• На первой стадии, когда опухоль еще не распространилась за пределы легкого и не дала метастазов, своевременное хирургическое вмешательство может дать показатель пятилетней выживаемости до 80%.
• На второй стадии, когда присутствуют региональные метастазы или опухоль начинает распространяться на соседние структуры, пятилетняя выживаемость снижается до 45%.
• На третьей стадии, когда заболевание значительно прогрессировало и метастазы распространились на близлежащие лимфоузлы, прогноз становится более серьезным с показателем пятилетней выживаемости около 20%. В этом случае используются комбинированные методы лечения, включая хирургию, радио- и химиотерапию.

Профилактика рака легкого

Различают первичную и вторичную профилактику, каждая из которых играет важную роль в снижении заболеваемости и смертности от рака легкого.

Первичная профилактика

Основная цель первичной профилактики — это уменьшение воздействия факторов риска, способствующих развитию рака легкого. Она включает в себя:

• Отказ от курения. Как активное, так и пассивное курение значительно увеличивают риск развития рака легкого, это особенно актуально для предрасположенных лиц.
• Избегать жизни в экологически неблагоприятных местах. К ним относиться воздух в городах, сильно загрязненный выхлопными газами и выбросами от промышленных предприятий.
• Минимизация профессиональных рисков. Необходимо не пренебрегать ношением СИЗов (средства индивидуальной защиты) на производствах, где имеется контакт с вредными веществами, такими как асбест, радон и иные тяжелые металлы.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение предраковых состояний у лиц, находящихся в группе повышенного риска. Она включает в себя плановую диспансеризацию и скрининговые программы. Регулярное медицинское обследование позволяет рано выявлять признаки рака легкого, особенно у лиц с хроническими заболеваниями дыхательных путей, длительно курящих и перенесших другие виды онкологии.

Список литературы:

1. Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации, 2021.
2. Полоцкий Б.Е., Тер–Ованесов М.Д. Рак легкого – некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. РМЖ. 2005;23:1520.
3. А.А. Струнина, Д.В. Соколов, В.В. Соколов, Н.Н. Волченко, С.В. Кашин. Диагностика эндобронхиальной предопухолевой патологии и ранних форм рака легкого. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 5, 2016.
4. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Седых С.А. Особенности диагностики и лечения рака легкого. Пульмонология. 2008;(4):5-17.
5. БЫЛИН МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ. ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКА, ЦЕНТРАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ЛЕГКОГО. На правах рукописи. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ТОМСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК». Томск, 2019.
6. Шуинова Е.А., Черниченко Н.В., Сусарев И.О., Мельникова Н.В., Болотина Н.А. Нетипичный для диагностики случай центрального рака верхнедолевого бронха слева. Вестник российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. Выпуск №22.
7. Трахтенберг Александр Хунович, Колбанов Константин Иванович, Чиссов Валерий Иванович. Рак легкого. ГЭОТАР-Медиа, 2014 г.
8. Ганцев Шамиль Ханяфиевич, Хмелевский Андрей Анатольевич. Рак легкого. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
9. Lemjabbar-Alaoui H, Hassan OU, Yang YW, Buchanan P. Lung cancer: Biology and treatment options. Biochim Biophys Acta. 2015 Dec;1856(2):189-210.
10. Eric Lim, David Baldwin, Michael Beckles, John Duffy et al. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. BMJ Journals, Thorax, Volume 65, Issue Suppl 3.
11. Hammerschmidt S, Wirtz H. Lung cancer: current diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2009 Dec;106(49):809-18; quiz 819-20.
12. P.E. Postmus, K.M. Kerr, M. Oudkerk, S. Senan, D.A. Waller, J. Vansteenkiste, C. Escriu, S. Peters, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. LUNG & CHEST TUMOURS| VOLUME 28, SUPPLEMENT 4, IV1-IV21, JULY 2017.