Карцинома молочной железы

Карцинома молочных желез, также известная как рак груди, представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из клеток молочной железы. Это очень распространенная опухоль. Каждый год такой диагноз выставляют 65 тысячам женщин России. Заболевание больше характерно для старшей возрастной группы — средний возраст пациенток около 61 года. Карциномы груди бывают разных видов, но симптомы у них схожи — уплотнения в груди, изменение ее внешнего вида и размера. Раннюю диагностику проводят с помощью маммографии. При своевременной диагностике на ранних стадиях есть довольно высокие шансы на полное излечение.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Чем отличается инвазивная карцинома от неинвазивной?

Скорость роста злокачественной опухоли индивидуальна, но в целом, считается что со старта до достижения ею объема в 1 см проходит около 10 лет. При этом всю свою жизнь рак постоянно меняется, адаптируясь к условиям окружающей среды, и к противоопухолевому воздействию.

Злокачественные клетки продуцируют особые молекулы, которые обеспечивают процесс метастазирования — отделения от первичного опухолевого очага, транспорт по кровеносной или лимфатической системе, внедрение на новом месте, а также внедрение опухоли в ткани, окружающие первичный очаг. Такой процесс называется инвазией. Он начинается с того, что нарушается целостность базальной мембраны — бесклеточная оболочка, разделяющая эпителий от нижележащих тканей.

В зависимости от того, насколько глубоко произошло внедрение злокачественных клеток, карцинома молочной железы может быть инвазивной и неинвазивной:

• Неинвазивная карцинома называется раком in situ. С латинского языка это переводится как рак на месте. На этой стадии он не выходит за базальную мембрану.
• Микроинвазивный рак — на этой стадии опухоль прорастает на глубину 1 мм, и что самое важное, прорастает базальную мембрану. Такое состояние соответствует 1 стадии рака молочной железы.
• Инвазивный рак груди — опухоль прорастает в окружающие ткани, все дальше распространяясь по органу.

Отличается ли карцинома in situ от настоящего рака?

Инвазивная карцинома способна метастазировать, тогда как карцинома in situ, как правило, лишена таких свойств. Но возможность того, что она приобретет такие способности, не исключена. Более того, в одной молочной железе может одновременно существовать и развивается как инвазивная карцинома, так и рак in situ.

Что касается рака in situ, то он может локализоваться как в железистой ткани, так и внутри протоков, отсюда и разные названия — протоковый рак и дольковый рак. Эти опухоли ведут себя по разному и, соответственно, требуют разного подхода к лечению.

Недавно проведенные исследования показали, что карцинома in situ не всегда имеет микроскопические размеры. В редких случаях она может достигать 1 см. Кроме того, были обнаружены способности опухолей давать метастазы. Правда это случается очень редко.

Внутрипротоковый рак in situ

Синонимами внутрипротокового рака in situ является дуктальный рак in situ, или DCIS (термин, использующийся в англоязычной медицинской литературе). У трети пациенток эта форма новообразования имеет мультицентрический характер, т. е. имеется сразу несколько очагов. Чаще всего DCIS представлен новообразованиями с низкой степенью злокачественности и не представляет угрозу для жизни пациентки. Но все равно есть риски развития высоко агрессивного варианта — низкодифференцированный рак in situ, который со временем без лечения может приобрести способность к инвазии в окружающие ткани.

Обычно DCIS сопровождается симптомами, такими как кровянистые выделения из соска, что называется "кровоточащей молочной железой". Этот признак важный и считается основным, но он присутствует не у всех пациенток. Также могут возникнуть боли и припухлость. При размере более сантиметра DCIS может быть доступен при пальпации. Маммография позволяет визуализировать эту патологию по отложениям кальция и уплотнению тканей.

Лечение DCIS подразумевает серьезные меры, сопоставимые с теми, что применяются при "настоящем" инвазивном раке. Хирургическое лечение обязательное, но его объем может варьировать: небольшая резекция, лампэктомия (удаление сектора) или полное удаление молочной железы (мастэктомия). Во время операции обязательно проводится исследование лимфоузлов на определение злокачественных клеток. Несмотря на радикальность лечения, все равно могут развиться рецидивы — до 30% пациенток сталкиваются с этой проблемой. Чтобы снизить риски, операцию комбинируют с облучением.

Если опухоль демонстрирует чувствительность к половым гормонам, женщинам может быть предложена профилактическая гормональная терапия. Это особенно важно, учитывая более высокие риски прогрессирования заболевания у таких пациенток. Гормональная терапия, судя по исследованиям, снижает эти риски.

Дольковая карцинома

Лобулярная карцинома in situ (LCIS), также известная как дольковая карцинома in situ, формируется не в протоке, а в ткани дольке молочной железы. У 50% пациенток новообразования проявляются в нескольких дольках одновременно, а у трети сразу в обеих железах. Как правило, такая опухоль характерна для молодых пациенток. Средний возраст заболевших — 45 лет.

LCIS сложно диагностировать на ранних этапах, поскольку она не имеет симптоматики, слабо видна на маммограмме из-за отсутствия кальцификатов, характерных для злокачественных новообразований. До появления МРТ, лобулярный рак in situ обнаруживали при биопсии железы из-за фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS включает в себя секторальную резекцию, но в некоторых случаях применяется полное удаление груди, особенно при выявлении очагов in situ с обеих сторон, что может потребовать двухсторонней подкожной мастэктомии. Важно отметить, что вероятность развития инвазивного рака у женщин с LCIS значительно выше, и, что интересно, у 73% случаев возникают не лобулярные, а протоковые раки, и не обязательно в той же груди.

Лимфатические узлы поражаются раковыми клетками всего у 1–2% женщин, поэтому при операции проводится анализ состояния "сигнального" лимфоузла; если он поражен, производится удаление всего коллектора. У женщин с чувствительностью к гормонам также может быть применена гормональная терапия для уменьшения риска развития инвазивного рака.

Инфильтрирующая карцинома

В большинстве случаев рак молочной железы представлен инвазивными формами, т.е. опухоль прорастает в глубину тканей. Такие состояние называется инфильтрирующим раком. Гистологически он может быть представлен самыми разными вариантами — их около 20. В некоторых опухолях клеточную структуру невозможно дифференцировать, тогда опухоль классифицируют как недифференцированную или неспецифическую карциному.

Из-за большого количества гистологических вариантов врачи на практике предпочитают разделение, в зависимости от чувствительности к гормональному воздействию. Например, медуллярный тип не имеет рецепторов к половым гормонам, соответственно и гормональное лечение будет неэффективным, а криброзный рак имеет, и таким пациенткам показана гормональная терапия. Перед ее назначением для определения рецепторов проводится иммуногистохимическое исследование.

Также используется классификация в зависимости от особенностей клинической картины опухоли:

• Узловая.
• Воспалительная.
• Маститоподобная.
• Инфильтративно-отечная.

Новообразование может развиваться как в дольке, так и в протоке. И в ряде случаев его первоначальную локализацию удается идентифицировать. Тогда в заключении это указывается, например, внутрипротоковая карцинома или дольковая карцинома.

При выборе тактики лечения ключевое значение имеет дифференцировка злокачественных клеток. Чем она ниже, тем агрессивнее рак, тем более серьезное лечение требуется.

Зачем нужно определять степень дифференцировки карциномы

В норме клетки здоровой ткани дифференцированы — это «взрослые» здоровые клетки, которые обладают признаками клеток той ткани, в которой они находятся, и успешно выполняют возложенные на них функции. Чем больше раковые клетки отличаются от здоровых, тем меньше степень их дифференцировки и тем агрессивнее опухоль.

Если опухоль состоит из клеток, похожих на здоровую ткань, то такие новообразования называются высоко дифференцированными и обозначаются как G1. Низкодифференцированные опухоли обозначаются как G3, а опухоли с умеренной степенью дифференцировки как G2. Опухоль, клетки которой изменены настолько, полностью утратили и структуру и функциональную активность, обозначают как G4, а клетки которые изменены настолько, что их невозможно причислить к какой-то ткани, обозначают GХ и называют недифференцированными.

Опухоли G3 и G4 очень быстро прогрессируют, при этом они обладают изначальной хорошей чувствительностью к химиотерапии, поэтому целесообразно начинать лечение именно с нее. Однако очень быстро формируется устойчивость к такому лечению, поэтому задача лечения максимально уничтожить злокачественные клетки всеми имеющимися средствами. Опухоли G1 и G2 можно устранить с помощью хирургического лечения, также они хорошо реагируют на гормональное воздействие.

Совершенствование медицины приводит к появлению новых технологий лечения, а они в свою очередь требуют пересмотра подходов к диагностике и определению показаний к таким видам лечения. Поэтому в последнее время выбор тактики ведения пациентки основывается не только на гистологическом варианте опухоли и степени ее злокачественности, но и на биологическом подтипе рака, который учитывает гены устойчивости к тем или иным препаратам, наличии гормональных рецепторов, и других важных маркерах. В целом для выбора тактики лечения определяют 21 ген.

Есть большая вероятность, что через некоторое время возможности диагностики расширятся, и будут найдены другие гены и маркеры, которые будут влиять на прогнозы лечения. Но и сегодня онкологи должны владеть всей информацией о возможностях лечения того или иного типа рака, чтобы подобрать индивидуальную схему для каждого пациента.

Список литературы:

1. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А./Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы// Злокачественные опухоли, 2016, № 4, спецвыпуск 2
2. Семиглазов В.С./ Карцинома in situ — морфологические и клинические проблемы// Практическая онкология, 2002, Т. 3, № 1
3. Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V./Manual for staging of cancer//Ed. 4. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992
4. Budach et al./ Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer — a metaanalisys of randomized trials// Radiation Oncology, 2013, № 8
5. Hussain M., Cunnick GH/Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast — a review//Eur. J Surg. Oncol., 2011, Apr; 37(4)
6. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L./ Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes//J. Natl. Cancer Inst., 2010, Feb 3; 102(3)