Трижды негативный рак молочной железы

Трижды негативный рак молочной железы (TNBC) — это тип рака груди, который характеризуется отсутствием трех ключевых рецепторов: рецепторов для эстрогена, прогестерона и HER2/neu. Эти рецепторы обычно присутствуют на поверхности раковых клеток и могут стимулировать их рост при связывании с определенными гормонами или белками.

TNBC отличается от других типов рака молочной железы тем, что его труднее лечить, так как многие типы химиотерапии и таргетированные лекарства, которые обычно используются для лечения рака груди, здесь неэффективны. Пациенты с TNBC часто имеют более агрессивный вид опухоли и имеют более высокий риск рецидива.

Чаще всего такая опухоль встречается у молодых пациентов младше 40 лет и имеет наследственный характер, который обусловлен мутациями в генах BRCA. Несмотря на ограничения в применении противоопухолевой терапии, сегодня удалось достичь относительно высокого уровня пятилетней выживаемости у таких женщин.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое тройной негативный рак молочной железы

Трижды негативный рак, также известный под термином карцинома с тройным отрицательным фенотипом, — это форма новообразования, при котором злокачественные клетки не обладают на своей поверхности рецепторами для эстрогена и прогестерона. Кроме того, для них характерно отсутствие в клеточной мембране или низкий уровень белка-рецептора HER2/neu, механизм действия которого заключается в стимуляции деления раковых клеток. Этот вид рака часто обозначается как "ЭР(ER)-, ПР(PR)-, HER-". Поэтому гормональная терапия и препараты, нацеленные на блокирование HER2, не эффективны против него. Тем не менее, существуют другие лекарства и методы лечения, которые дают хорошие результаты в борьбе с этим типом рака.

Тринегативные опухоли диагностируют у каждой 6-10й пациентки со злокачественной опухолью груди и у каждой 8-10й пациентки с размером очага не превышающем 0.5 см. В таких случаях отмечается более быстрый рост, по сравнению с позитивными типами, а также рано возникают метастазы. В части случаев это происходит уже в самом начале заболевания — на первой стадии, но их не удается обнаружить стандартными методами исследований из-за маленьких размеров. К другим особенностям относят:

• Чувствительность к лекарственным химиопрепаратам на первых этапах лечения.
• Высокий риск возврата заболевания в течение 3-5 лет.
• Если пациентке удается избежать возврата болезни на протяжении 5 лет после проведения радикального лечения, то риск возвращения болезни крайне низкая.

Причины развития

Причины развития тринегативного рака молочной железы такие же, как и при других видах злокачественных новообразований данной локализации. Из дополнительных факторов риска выделяют:

• Принадлежность к негроидной расе. Каждая пятая пациентка из этой группы имеет такую опухоль, в то время как у женщин европеоидной расы она встречается в 10% случаев.
• Наличие мутации в генах BRCA, в частности BRCA1.
• Опухоль характерна для молодых женщин. Средний возраст заболевших 45 лет. У женщин после наступления климакса вероятность развития такого типа опухоли прогрессивно снижается.

Симптомы

Симптомы аналогичны другим формам рака МЖ:

• Обнаружение уплотнения или узла в груди.
• Изменение размера или формы груди.
• Наличие уплотнений или узлов в области подмышечных впадин.
• Изменение внешнего вида или формы соска, наличие выделений из него, таких как кровь или другие жидкости.
• Появление уплотнений или выступов в области груди или подмышечных впадин, которые могут вызывать болезненность или дискомфорт.
• Очаговые изменения кожи на груди, такие как красные или воспаленные участки, шелушение, изменения по типу лимонной корки.
• Втянутость кожи на груди или сосках.
• Появление язв или ран на коже груди, которые не заживают.

Важно отметить, что эти симптомы могут быть вызваны и другими состояниями, не связанными с раком молочной железы, но если вы замечаете какие-либо изменения в своей груди, важно обратиться к врачу для диагностики и консультации. Регулярные самообследования груди, УЗИ и маммография помогут выявить опухоль на ранней стадии.

Классификация

Как и в других случаях, трижды негативные опухоли классифицируются по системе TNM:

• Стадия 1. Опухоль не превышает 2 сантиметров в диаметре, и нет метастазов.
• Стадия 2. Размер новообразования в молочной железе составляет от 2 до 5 сантиметров без поражения подмышечных лимфоузлов, или опухоль менее 2 см, но с метастазами в регионарных лимфоузлах.
• Стадия 3. Включает большие опухоли, часто поддающиеся операции в молочной железе с регионарным поражением лимфатических узлов, или неоперабельный рак, проникающий в ткани грудной стенки, а также имеется распространение в лимфатические узлы.
• Стадия 4. Наличие отдаленных метастазов, независимо от размера первичной опухоли и статуса лимфатических узлов.

В данных опухолях встречаются мутации гена p53, которые делают клетки неуязвимыми для иммунитета, а также набор разнообразных "базальных" маркеров и активный рецептор EGFR, отвечающий за развитие сосудистой системы опухоли. Вплоть до трети случаев TNBC не вырабатывает маркерных белков, хотя в других случаях обнаруживается наличие хотя бы одного белка в сочетании с другими генетическими мутациями.

Так как в ткани рака могут проявляться различные генетические изменения, TNBC представляет собой гетерогенную группу новообразований. Знание молекулярных маркеров помогает выявить уязвимые места опухолевых клеток и выбрать оптимальное лечение для каждого отдельного случая. В настоящее время в этой области ведется активная научная деятельность.

Диагностика

Как и других случаях, TNBC чаще всего выявляется с помощью маммографии — специального рентгенологического исследования ткани груди. Эффективность, безопасность и высокая диагностическая способность позволили стать этому методу диагностики скрининговым, т. е. его назначают всем женщинами старше 40 лет.

Если у пациентки были обнаружены мутации в генах BRCA, то обследование нужно проводить с более раннего возраста и по другой схеме, в том числе включать дополнительные методы диагностики.

Также необходимо проводить регулярное самообследование молочных желез, поскольку все еще довольно большое количество опухолей обнаруживается самими женщинами. Такие опухоли называют интервальным раком, они чаще оказываются более агрессивными и тринегативными.

Еще одним методом обнаружения РМЖ является УЗИ. Оно не входит в скрининг и применяется по следующим показаниям:

• Наблюдение за динамикой рентгенонегативных опухолей, т. е. тех новообразований, которых не видно на рентгене.
• Высокая плотность ткани груди.
• Уточняющая диагностика при обнаружении новообразования на маммографии.
• Дифдиагностика кист и плотных опухолей.
• Для определения стадии патологии и поиска метастазов проводят МРТ или ПЭТ-КТ.

Для подтверждения диагноза тринегативного рака необходимо морфологическое и иммуногистохимическое исследование в лаборатории. Для этого проводится забор опухолевой ткани с помощью специальной процедуры, которая называется биопсией, либо исследуется ткань, удаленная после операции.

Ее окрашивают с помощью специальных красителей, которыми подсвечивают рецепторы половых гормонов или HER2, а если результат сомнительный, проводятся дополнительные молекулярно-генетические исследования.

Лечение

Тактика лечения TNBC, прежде всего, определяется стадией заболевания. Ключевыми методами лечения являются хирургическое вмешательство и химиотерапия, поскольку гормональная и таргетная терапия не действуют на тройной отрицательный рак.

На стадиях I–III

В данном случае существует 2 основные стратегии лечения.

Первый вариант предусматривает начальное хирургическое удаление опухоли. Если опухоль небольшая и может быть полностью удалена, то проводится органосохраняющая операция или мастэктомия с последующим анализом регионарных лимфатических узлов на наличие раковых клеток.

После операции обычно назначается курс химиотерапии для уничтожения остаточных раковых клеток и предотвращения рецидива. В случае больших опухолей или поражения лимфатических узлов может быть проведена адъювантная лучевая терапия. Пациентам с мутацией гена BRCA могут назначаться таргетные препараты, такие как олапариб (Линпарза).

Второй вариант предполагает проведение химиотерапии перед операцией. Целью такого лечения является уменьшение размеров опухоли, упрощение ее удаления и уничтожение метастазов в лимфоузлах. После успешного химиотерапевтического курса пациентам может быть предложена операция. В некоторых случаях химиотерапию комбинируют с иммунотерапевтическими препаратами.

После радикальной операции назначается адъювантная терапия, включающая химиотерапию, повторное лечение иммунотерапией, а для женщин с мутациями в BRCA и таргетная терапия ингибиторами PARP.

Четвертая стадия

Когда рак молочной железы достигает IV стадии, метастазы уже далеко распространены в организме, и полное удаление опухоли становится невозможным. Все лечение направлено на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни женщины и улучшение ее качества. И здесь достигнуты определенные успехи.

Обычно лечение начинают с проведения химиотерапии разными комбинациями противоопухолевых препаратов. Схема выбирается в зависимости от особенностей течения заболевания и состояния больной.

При мутации в гене BRCA, когда стандартная химиотерапия неэффективна, возможно применение лекарственных химиопрепаратов на основе платины, а также дополнительно могут быть назначены ингибиторы PARP (таргетная терапия).

Приблизительно у 20% пациенток с тройным отрицательным раком молочной железы проявляется белок PD-L1, подавляющий иммунные клетки. При его наличии химиопрепараты часто комбинируют с иммунотерапией пембролизумабом (Кейтруда). Этот препарат также эффективен при высокой микросателлитной нестабильности и наличии мутаций.

В ситуациях. когда применялись две схемы лечения, но они не позволили достичь желаемого эффекта, возможно применение антител, нагруженных лекарственным средством.

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия также могут использоваться при тройном отрицательном раке молочной железы в паллиативных целях для облегчения симптомов и улучшения качества жизни женщины. При рецидиве дальнейшая тактика определяется в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Для пациенток, у которых стандартные методы терапии не эффективны, все еще существуют некоторые варианты лечения. Это может включать проведение современных генетических анализов с использованием секвенирования нового поколения (NGS) и подбор персонализированной терапии с учетом молекулярно-генетических особенностей опухоли. Также пациентка может принять участие в клинических исследованиях, если подходит под критерии отбора.

Прогноз

В онкологии прогноз заболевания оценивается через пятилетнюю выживаемость, которая указывает на процент пациентов, переживших пятилетний рубеж после обнаружения патологии. Этот показатель, в первую очередь, зависит от стадии рака на момент диагностики и для тринегативного рака молочной железы (TNBC) распределяется следующим образом (согласно Американскому онкологическому обществу):

• Опухоль ограничена молочной железой – 91%.
• Опухоль 2-3 стадии – 65%.
• Рак 4 стадии – 12%.

Если смотреть в целом, то общая пятилетняя выживаемость для всех пациенток с тринегативным раком составляет 77%.

В сети клиник "Евроонко" врачи руководствуются современными международными стандартами и учитывают индивидуальные особенности каждого пациента, включая молекулярно-генетические характеристики опухоли, при выборе схемы лечения. Это помогает улучшить прогноз и достичь результатов, сравнимых с ведущими онкологическими центрами мира.

Список литературы:

1. Имянитов Е.Н., Хансон К.П./ Молекулярная онкология: клинические аспекты//-С-Пб; 2007.
2. Bertucci F., Finetti P., Cervera N., et al./ How basal are triplenegative breast cancers?// Int J Cancer; 2008; 123
3. Li J., Chen S., Chen C., et al. /Pathological complete response as a surrogate for relapse-free survival in patients with triple negative breast cancer after neoadjuvant chemotherapy// Oncotarget; 2016; May 14
4. Ma H., Ursin G., Xu X., Lee E, et al. /Reproductive factors and the risk of triple-negative breast cancer in white women and African-American women: a pooled analysis// Breast Cancer Res; 2017; 19(1):6.
5. Oakman C., Viale G., Di Leo A./ Management of triple negative breast cancer// Breast; 2010 Oct;19(5).
6. Wang J., Shi M., Ling R., et al. /Adjuvant chemotherapy and radiotherapy in triple-negative breast carcinoma: a prospective randomized controlled multi-center trial// Radiother Oncol; 2011 Aug; 100(2)
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
8. https://www.breastcancer.org/
9. https://www.cancer.org/
10. https://www.cancer.org/
11. https://www.cancer.org/
12. https://www.cancer.org/