Инвазивный рак молочной железы

Пациенты часто спрашивают наших врачей: «инвазивный рак – что это?». Способность к инвазивному росту — одно из ключевых свойств злокачественных новообразований, которое отличает их от доброкачественных. Это означает, что опухоль способна прорастать в окружающие ткани. Таким образом, инвазивный рак молочной железы — это такой, который распространяется глубже, за пределы того места, где изначально появились опухолевые клетки. Согласно статистике США, это заболевание возникает в течение жизни у каждой восьмой женщины.

Сначала опухоль прорастает в соседние ткани, следующим этапом будет распространение в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы и рост отдаленных метастазов. Чем раньше установлен диагноз, тем выше шансы на успешное лечение и вероятность наступления ремиссии.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины инвазивного рака

Точные причины возникновения злокачественных опухолей в молочной железе неизвестны. Клетка становится раковой из-за некоторых мутаций, но почему они возникли в каждом конкретном случае — точно сказать нельзя. Известны лишь некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания:

• Женский пол. У мужчин заболевание тоже встречается, но гораздо реже.
• Возраст. Чем старше женщина, тем выше ее риски.
• Наследственность. Вероятность заболеть повышена, если у женщины есть близкие родственницы (мать, сестры, дочери), у которых уже диагностирован рак молочной железы.
• Генетические дефекты. Например, риск рака молочной железы повышается при мутациях в генах BRCA1, BRCA2.
• Лишний вес, ожирение.
• Позднее менархе.
• Ранняя менопауза.
• Отсутствие беременностей.
• Поздние первые роды. Риски повышены у женщин, которые родили первого ребенка после 30 лет.
• Употребление алкоголя.
• Заместительная гормональная терапия после менопаузы.

Ни один из этих факторов не приведет к болезни со стопроцентной вероятностью. Каждый из них лишь в той или иной степени повышает риск. Женщина может заболеть раком, даже если у нее нет ни одного фактора из этого списка — но с более низкой вероятностью.

Классификация

Примерно в 90% случаев инвазивные злокачественные опухоли молочной железы представлены одним из двух типов:

• Протоковая карцинома (инфильтрирующий протоковый рак) — наиболее распространенный тип, составляет 70–80% случаев. Изначально протоковый инвазивный рак молочной железы начинает расти в молочных протоках и затем распространяется глубже.
• Дольковая карцинома представлена в 10% случаев. Она развивается из клеток долек в молочной железе, которые в период грудного вскармливания вырабатывают молоко.

Иногда встречаются смешанные варианты, они сочетают одновременно черты протоковой и дольковой карциномы. Реже новообразование бывает представлено медуллярной (1–5% случаев), муцинозной (1–6%), трубчатой (2%) карциномой и другими гистологическими типами.

Чаще всего встречается инвазивный рак молочной железы неспецифического (неспецифицированного) типа. Он назван так потому, что, в отличие от других типов, не имеет специфических признаков, по которым его можно отличить при исследовании под микроскопом. То есть для того, чтобы установить диагноз «инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа», врач должен исключить все «специфические» типы.

Стадии инвазивного рака

Злокачественные опухоли молочной железы классифицируют в соответствии с общепринятой системой TNM, где буква T обозначает особенности первичной опухоли в груди, N — ее распространение в регионарные лимфоузлы, M — отдаленные метастазы. В зависимости от разных сочетаний показателей T, N и M, инвазивные новообразования в груди относят к одной из четырех стадий:

• Стадия I — небольшая инвазивная карцинома молочной железы без очагов в лимфоузлах (IA), либо опухоль не более 2 см и очаг в лимфатическом узле не более 2 мм (IB).
• Стадия II — опухоль до 2 см, распространившаяся в подмышечные узлы (IIA, IIB), либо опухоль не более 5 см, не распространившаяся в лимфатические узлы (IIC).
• Стадия III — опухоль, которая распространилась на большее число лимфатических узлов, проросла в грудную стенку, привела к изъязвлению на коже молочной железы. Выделяют подстадии IIIA, IIIB и IIIC.
• Стадия IV — имеются отдаленные метастазы.

Стадию заболевания оценивают по данным обследования и биопсии. Кроме того, можно определить степень дифференцировки опухолевых клеток, то есть насколько они отличаются от нормальных. Степень дифференцировки обозначают буквой G с соответствующей цифрой:

• G1 означает, что опухолевая ткань сильно напоминает нормальную. В таком случае она будет менее агрессивной.
• Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы G2 уже существенно отличается от здоровой ткани. Он быстрее растет и распространяется в организме.
• G3 — это низкая степень дифференцировки. Такие опухоли наиболее агрессивны.

Симптомы

На ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют. По мере прогрессирования рака женщина может заметить следующие патологические изменения со стороны молочных желез:

• Уплотнение непосредственно в груди или в области подмышечной впадины. Если узел не исчезает после месячных — это должно особенно насторожить.
• Изменение формы, размера груди, выраженная асимметрия.
• Выделения из соска, прозрачные или кровянистые.
• Любые изменения внешнего вида кожи: покраснение, припухлость, пятна, ямочки, «лимонная корка», шелушение, язвочки.
• Изменение внешнего вида соска.

Диагностика

Если во время осмотра врач обнаружил признаки рака в молочной железе, первым делом он назначит ультразвуковое исследование или маммографию. Это поможет обнаружить новообразование, предварительно оценить, является ли оно инвазивной опухолью (раком).

Далее проводят биопсию: получают фрагмент патологически измененной ткани и отправляют в лабораторию для гистологического, цитологического исследования. Биопсия позволяет установить диагноз с высокой точностью. Кроме того, можно провести молекулярно-генетический анализ: он поможет понять, какие мутации произошли в опухолевой клетке и какие препараты будут эффективны в данном случае.

Молекулярно-генетическое исследование позволяет назначить персонализированную терапию, то есть такую, которая будет оптимальна для конкретной женщины, с учетом особенностей ее опухоли. Это особенно актуально на поздних стадиях рака, когда не помогают классические протоколы лечения. Благодаря сотрудничеству с ведущими зарубежными лабораториями, в клиниках «Евроонко» может быть выполнен такой анализ.

Далее, когда точно установлено, что образование в молочной железе является раком, нужно разобраться, насколько инвазивная опухоль успела распространиться в организме за пределами молочной железы. Для этого проводят следующие исследования:

• КТ, МРТ.
• ПЭТ-сканирование.
• Рентгенография грудной клетки.
• Радиоизотопное исследование костей.
• УЗИ печени, органов брюшной полости.

Биомаркеры

Биомаркерами называют вещества, с помощью которых можно оценить характеристики злокачественной опухоли, разобраться, почему клетки стали раковыми, и на какие препараты они будут реагировать. При инвазивном раке молочной железы определяют следующие разновидности биомаркеров:

• Наличие на опухолевых клетках рецепторов к гормонам. При ER-позитивном раке определяются рецепторы к женским половым гормонам — эстрогенам, при PR-позитивном — к прогестерону. В данном случае рост опухоли зависит от гормональных эффектов, и в качестве метода противоопухолевого лечения будет эффективна гормональная терапия.
• Уровень HER2 — белка-рецептора, который находится на поверхности опухолевых клеток и стимулирует их быстрое размножение. Если активность HER2 повышена, то ожидается, что при таком раке будут эффективны определенные противоопухолевые препараты. Если результат анализа на гормоны и HER2 отрицательный, то такой рак называют тройным негативным. Он плохо реагирует на лечение и ведет себя более агрессивно.
• Исследование экспрессии (активности) некоторых генов. Такой анализ помогает выявить женщин, которым потребуется курс химиотерапии после хирургического лечения, прогнозировать риск рецидива рака I–II стадии после завершения курса лечения.

Особенности протекания заболевания у мужчин

Вероятность развития инвазивного рака молочной железы есть не только у женщин, но и у мужчин. Но распространенность патологии среди представителей мужского пола намного ниже. Риск развития рака груди у мужчины в течение жизни составляет 1:1000. Как правило, заболевание встречается после 65 лет и протекает более благоприятно, чем у женщин. Выше пятилетняя выживаемость.

Чаще всего инвазивная злокачественная опухоль в груди у мужчины проявляется в виде безболезненного узла. Реже встречаются такие симптомы, как изменение внешнего вида соска, выделения из него, язвы и другие изменения на коже.

Особенности протекания заболевания у беременных женщин

Принципы лечения инвазивного рака молочной железы во время беременности те же, что и у небеременных женщин. Но это более сложная задача, потому что некоторые препараты и процедуры могут нанести вред будущему ребенку.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено на любом сроке беременности. Анестезия несет некоторые риски для плода, но зачастую они оправданы. Если инвазивная опухоль молочной железы обнаружена на ранних сроках беременности, то обычно выполняют мастэктомию — молочную железу удаляют полностью. После частичной резекции обычно требуется химиотерапия, лучевая терапия.

Химиотерапия возможна только во втором и третьем триместрах беременности. В первом триместре она нанесет вред будущему ребенку. Если женщине требуется активное лечение, может встать вопрос о прерывании беременности.

Лучевая терапия, таргетная и гормональная терапия у будущих мам практически не применяются, потому что они могут нанести вред плоду.

Лечение

Программа лечения при раке в молочной железе зависит от стадии, типа, степени агрессивности злокачественного новообразования, а также от общего состояния женщины, наличия у нее сопутствующих заболеваний, ее личных предпочтений. Например, рак молочной железы неспецифического типа лечить зачастую сложнее, так как из-за отсутствия специфических признаков у раковых клеток сложнее подобрать подходящие препараты. Проводят хирургические вмешательства, применяют различные типы химиопрепаратов, таргетные, гормональные препараты, лучевую терапию.

Химиотерапия

Химиопрепараты назначают до операции (неоадъювантная химиотерапия), после хирургического вмешательства (адъювантная химиотерапия) или в качестве основного вида лечения при раке на поздних стадиях. В последнем случае лечение носит паллиативный характер, то есть направлено не на достижение ремиссии, а на уменьшение размеров опухоли, замедление прогрессирования заболевания, продление жизни.

Применяют разные типы химиопрепаратов: таксаны (паклитаксел, доцетаксел), антрациклины (доксорубицин, эпирубицин), препараты платины (цисплатин, карбоплатин), винорелбин, капецитабин, гемцитабин и др. Химиотерапию доксорубицином и эпирубицином часто называют «красной» за счет характерного цвета растворов препаратов.

В настоящее время, помимо классических химиопрепаратов, существуют таргетные препараты. Они воздействуют на определенные молекулы-мишени, которые способствуют выживанию и бесконтрольному размножению опухолевых клеток. В настоящее время известно несколько таких «мишеней», применяются различные типы таргетных препаратов для лечения инвазивных злокачественных опухолей молочной железы, как правило, на поздних стадиях. Зачастую эти препараты эффективны, когда не помогают классические химиопрепараты.

Хирургическое лечение

На ранних стадиях, когда опухоль находится только в молочной железе и не распространяется на другие части тела, может быть выполнена радикальная операция. Существует два типа хирургических вмешательств:

• Мастэктомия — когда молочную железу удаляют полностью.
• Органосохраняющая операция (секторальная резекция, лампэктомия) — удаление части молочной железы. Зачастую такие вмешательства более предпочтительны, так как они позволяют сохранить внешний вид груди и не несут повышенного риска рецидива (если после операции есть возможность провести курс лучевой терапии). Решение в каждом случае принимают индивидуально.

После удаления опухоли можно провести реконструктивно-пластическое вмешательство, направленное на восстановление внешнего вида груди. Иногда его можно выполнить сразу, иногда нужно отложить на некоторое время.

При раке на поздних стадиях радикальное хирургическое лечение, как правило, невозможно. Проводят паллиативные операции, направленные на уменьшение болей и других симптомов, удаление отдельных метастазов, устранение сдавления спинного мозга, механической желтухи, при прорастании опухоли в кожу с образованием язв, ран.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют для лечения опухолей в молочной железе до операции (неоадъювантная лучевая терапия), после хирургического вмешательства (адъювантная), а также на поздних стадиях, когда имеются метастатические очаги в различных частях тела. Применяют облучение из внешнего источника, а также брахитерапию — когда источник излучения в виде небольших гранул помещается прямо в опухолевую ткань или рядом с ней.

Гормонотерапия

Около 2/3 злокачественных новообразований в молочной железе являются гормонально-позитивными. В таких случаях эффективна гормональная терапия. Обычно ее назначают после операции, чтобы снизить риск рецидива, в некоторых случаях — до хирургического лечения. Суть лечения в том, чтобы подавить гормональные влияния на опухоль и тем самым затормозить ее рост.

Применяют такие препараты, как тамоксифен, фулвестрант, ингибиторы ароматазы. В некоторых случаях подавляют выработку гормонов, воздействуя на яичники химиопрепаратами или с помощью их хирургического удаления — оофорэктомии.

Реабилитация

После того, как лечение инвазивного рака молочной железы завершено, женщина должна регулярно наблюдаться у врача, потому что всегда есть риск рецидива. Онколог назначит осмотры раз в несколько месяцев, по прошествии 5 лет — раз в год. Через 6–12 месяцев, а далее раз в год проводят маммографию. Если женщина проходила курс гормональной терапии, ее должен регулярно осматривать гинеколог, после лечения ингибиторами ароматазы контролируют плотность костей. При необходимости врач может назначить другие анализы и исследования.

После хирургического лечения рака груди может быть выполнена реконструктивно-пластическая операция.

У молодых женщин нередко встает вопрос о возможности беременности после лечения инвазивного рака молочной железы. Чаще всего женщина может зачать и выносить ребенка. Но некоторые виды противоопухолевого лечения, в частности, химиотерапия, способны повлиять на фертильность, этот вопрос нужно обсудить с онкологом заранее.

Прогноз и профилактика рака молочной железы

Прогноз при онкологических заболеваниях принято рассчитывать по показателю пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость главным образом зависит от стадии рака. Показатели при злокачественных опухолях молочной железы:

• Если рак не распространился за пределы молочной железы: 99%.
• Опухоль, проросшая в окружающие ткани и/или распространившаяся в лимфатические узлы: 85%.
• Рак груди с отдаленными метастазами 27%.

Меры профилактики, которые подходят для всех женщин:

• Поддержание нормального веса.
• Регулярная физическая активность.
• Здоровое питание.
• Ограничение потребления алкоголя.
• После рождения ребенка — кормление грудью в течение нескольких месяцев.
• По возможности ограничение применения заместительной гормональной терапии в постменопаузе.

Женщины с высоким риском (например, если рак груди был диагностирован у многих родственниц, при обнаружении мутаций в генах BRCA1 и BRCA2) должны проконсультироваться онкологом. Возможно, им потребуются специальные меры профилактики.

Список литературы:

1. Артамонова Елена Вадимовна, Комов Дмитрий Владимирович, Хайленко Виктор Алексеевич. Онкомаммология. МедПресс-Информ, 2015 г.
2. Каприн, А. Д. Рак молочной железы / под ред. Каприна А. Д. , Рожковой Н. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Рябчиков Денис Анатольевич, Амосова Виктория Андреевна, Петровский Александр Валерьевич. Рак молочной железы. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2023 г.
4. Инвазивный рак молочной железы. Гайдлайн для пациентов от NCCN, 2018.
5. Ганусевич О.Н., Нестерович Т.Н., Федоркевич И.В. Возможности лечения инвазивных форм рака молочной железы. // Журнал ГрГМУ. 2019. №2.
6. Шертаева А.Б., Оспанова Д.А., Гржибовский А.М., Аубакирова А.С., Фазылов Т.Р. Диагностика рака молочной железы. // Вестник КазНМУ. 2022. №1.
7. Корженкова Г. П., Курдюкова Л. Н., Иванкина О. В. Скрининг рака молочной железы. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2004. №1-2.
8. М.В. Копп, И.А. Королева. Индивидуальная терапия рака молочной железы. // Ремедиум Приволжье. 2014. №1 (121).
9. Shea EKH, Koh VCY, Tan PH. Invasive breast cancer: Current perspectives and emerging views. Pathol Int. 2020 May;70(5):242-252.
10. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Breast Cancer-Epidemiology, Classification, Pathogenesis and Treatment (Review of Literature). Cancers (Basel). 2022 May 23;14(10):2569.
11. Fadi M. Alkabban; Troy Ferguson. Breast Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
12. Gordon F Schwartz, M.D., M.B.A. Carcinoma of the breast. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
13. William J. Gradishar MD, Benjamin O. Anderson MD, Ron Balassanian MD et al. Invasive Breast Cancer Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology JNCCN, Volume 14: Issue 3.
14. Stephen Parker, Abigail Tomlins. Clinical Guidelines for the Management of Breast Cancer. West Midlands Expert Advisory Group for Breast Cancer, 2016.