Пациент К., 50 лет, с диагнозом: рак головки поджелудочной железы, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, печени. При поступлении основными жалобами были сильный болевой синдром, диспепсия, одышка и боли в левой голени, эти жалобы начали беспокоить с июля 2019 года. После дообследования была выявлена опухоль поджелудочной железы, а также тромбоз глубоких вен нижних конечностей ТЭЛА. К сожалению, обследование по месту жительства длилось более месяца и увенчалось отказом в лечении пациента по поводу как опухолевой, так и сопутствующей патологии, поэтому пациент поступил в «Евроонко» только 09.09.2019 в среднетяжёлом состоянии, обусловленным как проявлениями рака поджелудочной железы, так и ТЭЛА.
В день поступления ему была выполнена имплантация кава-фильтра, компьютерная томографиия и начата интенсивная синдромная терапия.
ФОТО 1. Компьютерная томография: множественные очаги в печени, расширенные желчный и Вирсунгов проток.
Далее лидирующим симптомом стал интенсивный болевой синдром, оцениваемый в 9 по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. С учетом того, что проводимая противоболевая терапия медикаментозными препаратами была малоэффективна, был рассмотрен вопрос о дополнении ее интервенционными методиками.
Для уточнения и детализации состояния панкреатобилиарной зоны была выполнена дуоденоскопия, которая выявила инфильтрацию медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, вовлечения большого дуоденального сосочка с нарушением регионарной анатомии, что практически сводило к нулю на данном этапе возможности ретроградного доступа к протоковым системам.
Вторым этапом выполнена эндоскопическая ультрасонография, которая выявила опухоль головки поджелудочной железы с врастанием в двенадцатиперстную кишку, холедох и главный панкреатический проток. С целью морфологической верификации выполнена тонкоигольная пункция образования под контролем эндосонографии.
Эндофото 1: визуализация опухоли поджелудочной железы
Эндофото 2: пункция под контролем эндосонографии опухоли поджелудочной железы
Была верифицирована низкодифференцированная аденокарцинома.
Также выявлена выраженная панкреатическая гипертензия и незначительное расширение желчного протока до 11 мм. С учетом наличия панкреатической гипертензии было предположено, что именно она является причиной болевого синдрома и диспепсии и принято решение о дренировании панкреатического протока путем установки панкреатикодуоденального стента. Однако неоднократные попытки визуализации и канюляции большого дуоденального сосочка и панкреатического протока в связи с опухолевой инфильтрацией двенадцатиперстной кишки оказались безуспешными. Тогда было принято решение о применении сочетанных рентгено-эндоскопических методик под контролем эндосонографии. Вы время эндосонографии визуализирован расширенный панкреатический проток, выполнена его пункция, под рентгеновским контролем проведена в него струна-проводник и выведена через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После чего была произведена замена эхоэндоскопа на дуоденоскоп, захвачена струна-проводник и по ней установлен стент в панкреатический проток.
Послеоперационный период протекал без осложнений, и на следующий день болевой синдром у пациента снизился до 4 баллов по сравнению с 9 исходными.
Эндофото 3: визуализация поджелудочной железы и расширенного панкреатического протока
Эндофото 4: пункция панкреатического протока и проведение струны-проводника
Рентгеновское исследование 1: панкреатикограмма — расширение панкреатического протока
Рентгеновское исследование 2: панкреатикограмма — установленный стент в панкреатический проток, правее — имплантированнный ранее кава-фильтр
Однако, в 2 сутки у пациента манифестировала механическая желтуха с блоком на уровне головки поджелудочной железы. При повторной дуоденоскопии установленный панкреатический стент явился прекрасным ориентиром, позволяющим понять анатомию большого дуоденального сосочка и установить металлический самораскрывающий стент в расширенные желчные протоки. В послеоперационном периоде отмечено снижении уровня билирубинемии со 120 до 34 мкмоль/л.
Рентгеновское исследование 3: холангиограмма — расширенный желчный проток
Рентгеновское исследование 4 : холангиограмма — установленный стент в желчный проток и наслаивающаяся тень стента в панкреатическом протоке
Через двое суток было приято решение о выполнении нейролизиса чревного сплетения с целью устранения болевого синдрома. Был выполнен эндоскопический трансгастральный нейролизис. Через 7 дней болевой синдром снизился до 1 балла.
На следующий день пациенту начат курс химиотерапии по схеме FOLFIRINOX.
Таким образом, комплексное применение современных эндоскопических методик доктором «Евроонко» Михаилом Сергеевичем Бурдюковым позволило провести активное интервенционное лечение, направленное на устранение осложнений, которые возникают у пациентов с опухолевыми поражениями панкреатодуоденальной зоны, что делает возможным дальнейшее проведение противоопухолевой терапии.
