Миеломоноцитарный лейкоз — это одна из редких, но крайне агрессивных форм заболеваний системы кроветворения, входящая в группу миелоидных лейкозов. Заболевание характеризуется аномальным, неконтролируемым размножением и накоплением в костном мозге и периферической крови как незрелых миелоидных клеток, так и монобластов (предшественников моноцитов). Такое сочетание приводит к выраженному дефициту нормальных элементов крови, развитию анемии, инфекциям, тромбоцитопении и органным осложнениям.
Острый и хронический миеломоноцитарный лейкоз различаются по клиническому течению, скорости прогрессии и прогнозу, но оба состояния требуют своевременной диагностики и комплексного лечения. За последние годы отмечается тенденция к увеличению числа пациентов старшей возрастной группы, что связано с более высокой распространённостью приобретённых и вторичных форм миелодиспластических и миелопролиферативных синдромов.
Патогенез миеломоноцитарного лейкоза по современным данным является многофакторным: от воздействия ионизирующей радиации и некоторых химических токсинов до генетических аномалий и нарушений регуляции гемопоэза. Несмотря на большое число достижений в области медикаментозной терапии, прогноз остаётся серьёзным – наиболее эффективные схемы лечения дают пятилетнюю выживаемость только у части пациентов, преимущественно у молодых и без тяжелых сопутствующих нарушений.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Что такое миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания
Миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания — это две крупные группы болезней костного мозга, которые нарушают нормальное кроветворение. В первую входят миелопролиферативные неоплазии, к которым относится избыточное неконтролируемое деление клеток (например, хронический миелолейкоз, истинная полицитемия). Миелодиспластические синдромы характеризуются аномальным формированием и созреванием клеток крови, что приводит к цитопениям и опасности трансформации в острые формы лейкозов.
Миеломоноцитарный лейкоз – это особая форма злокачественного поражения костного мозга, при которой опухолевое поражение затрагивает как миелоидные, так и моноцитарные клетки. Эти клетки вытесняют нормальные ростки кроветворения, что приводит к анемии, инфекциям и кровоточивости.
Причины миеломоноцитарного лейкоза
Точные причины развития миеломоноцитарного лейкоза до конца не ясны. К факторам риска относят:
- Возраст (чаще страдают пациенты старше 55 лет).
- Воздействие радиации и химикатов (бензол, пестициды).
- Предшествующая химио- или лучевая терапия.
- Наследственные генетические аномалии.
- Хронические заболевания костного мозга (миелодиспластический синдром).
- Вирусные инфекции, врождённые иммунодефициты.
Обычно установить точную причину острого миеломоноцитарного лейкоза достаточно сложно, поэтому развитие данного заболевания представляют как результат комплексного взаимодействия генетических нарушений и внешних воздействий.
Симптомы миеломоноцитарного лейкоза
Симптомы миеломоноцитарного лейкоза связаны с угнетением нормального кроветворения:
- Общая слабость, утомляемость, одышка — проявления анемии.
- Частые и тяжёлые инфекции (ангина, пневмония, стоматит, кожные абсцессы).
- Кровоточивость, синяки, кровотечения из носа и дёсен (тромбоцитопения).
- Лихорадка, ночная потливость.
- Боли в костях и суставах.
- Потеря веса, отсутствие аппетита.
- Увеличение лимфоузлов и селезёнки.
Зачастую с помощью анализа крови выявить миеломоноцитарный лейкоз можно еще до появления выраженных жалоб — в результатах обнаруживают нарушение формулы.
Типы миеломоноцитарного лейкоза
В современной классификации различают следующие разновидности:
- Острый миеломоноцитарный лейкоз (M4 по FAB) – быстро прогрессирующее заболевание, при котором половину всех бластов в костном мозге составляют миелоидные и монобластные клетки. Может иметь M4Eo-вариант — с повышением количества эозинофилов.
- Хронический миеломоноцитарный лейкоз: относится к группе миелопролиферативно-миелодиспластических синдромов. Протекает медленнее, часто манифестирует стойким моноцитозом, увеличением печени и селезёнки, анемией.
Степень дифференцировки и агрессивность опухоли влияют на клинику и прогноз.
Диагностика миеломоноцитарного лейкоза
Диагностика основана на комплексе лабораторных и инструментальных методов:
- Общий и развернутый анализ крови: анемия, тромбоцитопения, увеличение лейкоцитов у взрослых, а также выраженный моноцитоз, появление бластов.
- Пункция и биопсия костного мозга: морфологическая и цитохимическая оценка клеток, подсчёт процента бластов.
- Иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии: выявление специфических маркёров (CD13, CD33, CD14, CD64).
- Цитогенетические и молекулярные тесты. Поиск аномалий хромосом, мутаций (например, ASXL1, SRSF2 — для хронической формы).
- Инструментальные исследования: УЗИ, КТ для оценки состояния селезёнки, печени, лимфоузлов.
Комплексная диагностика позволяет не только выявить миеломоноцитарный лейкоз, но и определить его тип, стадию и подходы к лечению.
Лечение миеломоноцитарного лейкоза
Терапия миеломоноцитарного лейкоза — сложный, многоэтапный процесс, требующий индивидуального и современного подхода. Как отмечают крупные гематологические общества, эффективность лечения зависит не только от выбранной схемы, но и от сочетания возраста, формы заболевания, молекулярно-генетических особенностей опухоли и общего состояния пациента. При остром миеломоноцитарном лейкозе обычно применяют интенсивные схемы химиотерапии, аналогичные терапии других острых миелоидных лейкозов. В случае хронических форм возможна поддерживающая и комбинированная терапия, включающая как цитостатики (например, гидроксимочевина), так и таргетные препараты или факторы роста.
Современная гематология располагает не только классическими, но и инновационными (таргетными) средствами, позволяющими адресно воздействовать на опухолевые клетки и максимально продлить жизнь пациента. Однако единственным радикальным методом, дающим шанс на полное излечение, остается трансплантация донорских гемопоэтических стволовых клеток, что отражено в международных рекомендациях по лечению лейкозов. Лечение требует постоянного врачебного контроля, коррекции осложнений и междисциплинарного подхода, ориентированного на улучшение прогноза для каждого пациента.
Химиотерапия при миеломоноцитарном лейкозе
Химиотерапия остаётся основным и наиболее важным методом лечения при миеломоноцитарном лейкозе — как остром, так и хроническом. При остром миеломоноцитарном лейкозе (тип M4 по FAB) химиотерапия проводится в несколько этапов:
- Индукция ремиссии. Цель — уничтожить максимальное количество опухолевых клеток и достичь полной ремиссии. Как правило, используется схема «7+3» — 7 дней цитарабина в виде внутривенной инфузии и 3 дня антрациклинов (даунорубицин, идарубицин).
- Консолидация ремиссии. Включает повторные курсы высокодозного цитарабина, что позволяет уничтожить минимальную остаточную болезнь и снизить риск рецидива. Часто добавляются курсы с изменёнными комбинациями препаратов и поддерживающие циклы.
Выбор схемы, доз и длительности терапии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, группы риска и молекулярных особенностей опухоли. Для пациентов старшего возраста или с низкой переносимостью назначают гипометилирующие препараты (азацитидин, децитабин) или комбинации с венетоклаксом. В ходе лечения требуется активная поддержка: переливание крови, антибиотики и противогрибковые препараты, профилактика нейролейкоза (введение цитостатиков в спинномозговую жидкость).
Гидроксикарбамид (гидроксимочевина)
Гидроксикарбамид — цитостатический препарат, применяемый преимущественно при хронической форме миеломоноцитарного лейкоза и у пациентов, которым не показана агрессивная терапия. Гидроксимочевина назначается для:
- контроля уровня лейкоцитов, моноцитов и предотвращения осложнений, связанных с высоким лейкоцитозом;
- уменьшения размеров селезёнки, печени, лимфатических узлов;
- облегчения симптомов до начала основного курса химиотерапии или совместно с другими препаратами у пожилых и ослабленных пациентов.
Трансплантация донорских стволовых клеток
При достижении ремиссии у молодых пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском рецидива рассматривается трансплантация донорских стволовых клеток. Этот метод позволяет полностью заменить поражённые клетки костного мозга здоровыми стволовыми клетками донора и достичь долговременной ремиссии или излечения. Трансплантацию проводят после курса интенсивной химиотерапии («кондиционирование»), чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и подавить иммунитет пациента для предотвращения отторжения трансплантата.
Основные этапы процедуры:
- Подбор совместимого донора (близкий родственник или неродственный донор по регистрам).
- Проведение курсов химио- или радиотерапии для подготовки пациента.
- Переливание стволовых клеток (в/в инфузия).
- Иммунологический контроль, профилактика отторжения, поддерживающая терапия.
После трансплантации необходим длительный период восстановления, медикаментозная профилактика инфекций и рецидива болезни. Несмотря на возможные осложнения (отторжение, инфекции, реакция трансплантат против хозяина), трансплантация — это единственный потенциально излечивающий метод при агрессивных формах миеломоноцитарного лейкоза.
Возможные осложнения
Осложнения могут возникать и из-за самой болезни, и из-за агрессивного лечения. Они включают следующие состояния:
- Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные).
- Тяжелая анемия и кровотечения.
- Синдром лизиса опухоли, метаболические нарушения.
- Иммунодефицитные состояния, вторичные опухоли.
- Органная недостаточность — печёночная, почечная, сердечно-сосудистая.
Профилактика осложнений — важнейшая часть ведения больного, необходим строгий мониторинг и коррекция терапии.
Прогноз и долгосрочные перспективы
Прогноз определяется возрастом пациента, цитогенетическими аномалиями, скоростью достижения ремиссии и сопутствующими заболеваниями:
- При остром миеломоноцитарном лейкозе пятилетняя выживаемость составляет 20–40% у лиц младше 60, и менее 15% у пациентов старше 65.
- При хронической форме прогноз лучше, особенно при стабильном моноцитозе и отсутствии выраженных мутаций.
При этом, трансплантация позволяет добиться длительной ремиссии у части больных. А к факторам неблагоприятного прогноза относятся: пожилой возраст, высокий процент бластов, определённые геномные аномалии. Длительное наблюдение и своевременная модификация терапии существенно улучшают исход.
Профилактика заболевания
Специфической профилактики данного заболевания нет, но обычно дают следующие рекомендации:
- Избегать контакта с канцерогенными веществами, радиацией.
- Соблюдать здоровый образ жизни.
- Лечить фоновые заболевания костного мозга и вовремя обращаться к врачу при изменениях в анализах.
Профилактические медицинские осмотры, особенно у лиц из групп риска.
Регулярный контроль позволяет выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение, повышая шансы на благоприятный результат.
Список литературы:
- Ассоциация онкологов России. Острые миелоидные лейкозы: Клинические рекомендации. – М.: Ассоциация онкологов России, 2020.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Haematolymphoid Tumours, 5th Edition. IARC, 2022.
- Hehlmann R., Hochhaus A., Baccarani M. Chronic Myeloid Leukaemia. The Lancet. 2007; 370(9584): 342–350.
- Arber D.A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127(20): 2391–2405.
- Национальные рекомендации по лечению миелоидных лейкозов взрослых (2024). НМИЦ гематологии Минздрава РФ.
