Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это агрессивное злокачественное заболевание крови, характеризующееся быстрым размножением незрелых миелобластов в костном мозге и кровеносной системе. По статистике, он составляет около 25-30% всех острых лейкозов у взрослых и встречается преимущественно у пожилых, но диагностируется у людей любого возраста.

Ежегодно регистрируется от 3 до 5 новых случаев ОМЛ на 100 000 населения. Рост заболеваемости связан, в том числе, с увеличением продолжительности жизни и с более точной постановкой диагноза благодаря современным возможностям диагностических методов. Несмотря на агрессивный характер заболевания, достижения медицины позволяют добиться значительных успехов в лечении ОМЛ, повышая выживаемость и качество жизни пациентов.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое миелобластный лейкоз

Это злокачественное новообразование клеток миелоидного происхождения, в первую очередь – миелобластов, которые являются предшественниками нормальных кровяных клеток. В условиях ОМЛ эти клетки становятся атипичными и быстро бесконтрольно делятся, что приводит к замещению здоровых клеток костного мозга, нарушению кроветворения и развитию клинических симптомов.

В норме миелобласты постепенно созревают в эритроциты, тромбоциты или различные виды лейкоцитов. При остром миелоидном лейкозе этот процесс прерывается, что ведет к накоплению незрелых клеток и угнетению образования зрелых элементов крови. На фоне этого развивается анемия, снижается иммунитет, и значительно повышается вероятность кровотечений.

Причины ОМЛ

Причины возникновения острого миелоидного лейкоза связаны с сочетанием генетических и внешних факторов:

• Генетические мутации и хромосомные аномалии, вызывающие нарушение регуляции клеточного деления и апоптоза.
• Воздействие радиации и канцерогенов (бензол, некоторые химические вещества).
• Предшествующее лечение с применением цитостатических препаратов или лучевой терапии.
• Хронические заболевания костного мозга и некоторые наследственные синдромы (например, синдром Дауна).
• Курение, определённые вирусные инфекции и неблагоприятные факторы окружающей среды.

Важно понимать, что обычно конкретная причина остаётся невыясненной, а развитие ОМЛ происходит на фоне сложного взаимодействия комплекса факторов.

Симптомы и признаки ОМЛ

Симптомы острого миелоидного лейкоза у взрослых развиваются стремительно и зачастую связаны с угнетением нормального гемопоэза. К ним относятся:

• Общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке — симптомы анемии.
• Частые или длительные инфекции, обусловленные снижением количества нормальных лейкоцитов.
• Кровотечения — носовые, десневые, подкожные синяки и петехии из-за тромбоцитопении.
• Боли в костях и суставах из-за инфильтрации лейкозных клеток.
• Увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки.
• Лихорадка без явных причин, ночная потливость, снижение веса.

Появление этих признаков требует немедленного обращения к врачу и проведения соответствующих анализов, так как они могут указывать на наличие ОМЛ или другого заболевания.

Классификация и стадии ОМЛ

Классификация острого миелоидного лейкоза опирается на морфологические, цитогенетические и молекулярные характеристики. По общепринятой классификации FAB выделяют несколько подтипов ОМЛ, различающихся по степени зрелости и морфологии миелоидных клеток. Современная WHO классификация добавляет критерии генетики и биологии опухоли.

Подтипы острого миелоидного лейкоза по классификации FAB

1. M0 – недифференцированный миелобластный лейкоз.
2. M1 – миелобластный лейкоз без созревания.
3. M2 – миелобластный лейкоз с частичным созреванием.
4. M3 – острый промиелоцитарный лейкоз.
5. M4 – миеломонобластный лейкоз.
6. M5 – монобластный/моноцитарный лейкоз.
7. M6 – эритромиелоз.
8. M7 – мегакариобластный лейкоз.

Каждый из этих подтипов имеет свои особенности течения, прогноз и требует индивидуального подхода в лечении. Например, острый промиелоцитарный лейкоз (M3) характеризуется высокой чувствительностью к медикаментозной терапии с применением препаратов на основе витамина А, что выделяет его среди других форм ОМЛ.

Стадии острого миелоидного лейкоза определяются тяжестью и распространённостью процесса:

1. Начальная стадия – имеются начальные признаки болезни с локализацией в костном мозге.
2. Прогрессирующая стадия – выраженное подавление кроветворения и появление симптомов.
3. Ремиссия – состояние, при котором количество миелобластов снижается до нормы после лечения.
4. Рецидив – возвращение болезни после ремиссии.
5. Терминальная стадия – крайняя степень поражения с тяжёлыми осложнениями.

Стадия и подтип сильно влияют на прогноз при ОМЛ и подбираемые методы терапии.

Диагностика

Диагностика острого миелоидного лейкоза — это комплекс мероприятий, направленных на подтверждение диагноза, определение подтипа заболевания и оценку степени его распространённости. Правильная и своевременная диагностика является залогом успешного лечения и прогноза.

Этапы диагностики:

1. Общий анализ крови и мазок периферической крови. При остром миелолейкозе анализ крови показывает характерные изменения:

   • снижение уровня гемоглобина (анемия);
   • тромбоцитопению — уменьшение числа тромбоцитов, что ведет к кровоточивости;
   • как уменьшение, так и повышение числа лейкоцитов, причем в мазке крови нередко обнаруживаются миелобласты — незрелые атипичные клетки;
   • повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
2. Исследование костного мозга. Это обязательный шаг, поскольку именно в костном мозге происходит разрастание миелобластов. Взятие образцов обычно проводится из позвоночной или тазовой кости под местной анестезией.
3. Цитохимические и молекулярно-генетические исследования
   
   • цитохимия помогает определить происхождение бластных клеток;
   • иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии выявляет специфические маркеры клеток (CD-антигены), что помогает выделить подвиды ОМЛ;
   • цитогенетический анализ — исследование хромосомных изменений (транслокаций, делеции и др.), которые влияют на прогноз и выбор терапии;
   • молекулярно-генетический анализ позволяет выявить мутации в генах (например, FLT3, NPM1), влияющие на агрессивность болезни и определяющие целевые лекарства.
4. Люмбальная пункция. Поскольку ОМЛ может вовлекать центральную нервную систему, у пациентов с подозрением или симптомами назначается спинномозговая пункция для анализа спинномозговой жидкости.
5. Инструментальные методы. Для оценки поражения внутренних органов и исключения осложнений проводят УЗИ брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, КТ или МРТ.

Лечение острого миелоидного лейкоза

Лечение острого миелоидного лейкоза направлено на уничтожение злокачественных миелобластов, восстановление нормального кроветворения и предотвращение рецидивов. Современные терапевтические протоколы разработаны с учётом возраста пациента, стадии заболевания, молекулярно-генетических характеристик и общего состояния здоровья.

Основные этапы лечения

1. Индукция ремиссии. Это первый и самый интенсивный этап, цель которого — максимально быстро снизить количество лейкозных клеток в костном мозге (до менее 5%) и восстановить нормальное кроветворение. Обычно индукционный курс длится 4-6 недель и включает комбинации нескольких цитостатиков. Основные препараты: цитарабин, даунорубицин, идарубинцин (антрациклины), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), винкристин. Для некоторых подтипов и групп риска добавляют таргетные препараты и иммуномодуляторы.
2. Консолидация ремиссии. После достижения ремиссии необходима глубокая очистка организма от оставшихся патологических клеток. Консолидация включает один или несколько циклов химиотерапии, часто с более высокими дозами цитарабина. Это снижает риск рецидива и укрепляет достигнутый эффект.
3. Поддерживающая терапия. Продолжается длительно (до нескольких лет) и направлена на подавление возможного остатков опухоли. Препараты назначаются в меньших дозировках, что снижает токсичность и поддерживает ремиссию.

Трансплантация стволовых клеток

Для пациентов из высокой группы риска, при рецидивах или низкой эффективности химиотерапии применяется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Это позволяет пересадить здоровый костный мозг и полностью восстановить кроветворение, однако процедура связана с рисками осложнений и требует тщательной подготовки.

Прогноз при ОМЛ

Прогноз при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) зависит от множества факторов, включая возраст пациента, молекулярно-генетические особенности болезни, клиническую картину в момент постановки диагноза и эффективность проведенного лечения. За последние десятилетия благодаря развитию новых методов терапии и улучшению диагностики показатели выживаемости значительно улучшились, однако ОМЛ остается серьезным заболеванием с высокой степенью риска.

Основные факторы, влияющие на прогноз:

• Возраст пациента. Молодые пациенты (до 60 лет) имеют более благоприятный прогноз — пятилетняя выживаемость составляет около 40–60%. У пожилых больных шансы на выживание существенно ниже из-за наличия сопутствующих заболеваний и снижения толерантности к агрессивному лечению.
• Молекулярно-генетический профиль. Наличие определённых цитогенетических аномалий (например, транслокаций t(8;21), инверсии 16) ассоциируется с лучшими результатами лечения. В то же время выявление мутаций, таких как FLT3-ITD, NPM1 и др., влияет на агрессивность опухоли и требует адаптации терапии.
• Общее состояние и сопутствующие заболевания. Состояние сердечно-сосудистой системы, печени, почек и других органов также оказывает влияние на прогноз и переносимость терапии.
• Ответ на лечение. Быстрое достижение ремиссии и отсутствие минимальной остаточной болезни после индукционного курса связаны с лучшей выживаемостью.

По данным современных исследований, пятилетняя выживаемость при ОМЛ колеблется следующим образом:

• Для пациентов младше 60 лет — от 40% до 60% в зависимости от подтипа и индивидуальных особенностей.
• Для пожилых пациентов (старше 60 лет) — значительно снижается и может составлять менее 20% из-за ограничений по терапии и общего состояния.
• При использовании трансплантации стволовых клеток удается достичь долгосрочной ремиссии у 50-70% пациентов.

Ранняя диагностика, детальное молекулярное исследование и индивидуализированный подход к терапии являются ключевыми факторами успеха. Пациенты, проходящие лечение в специализированных центрах с опытом ведения ОМЛ, имеют лучшие шансы на длительную ремиссию и возврат к полноценной жизни.

Реабилитация

Реабилитация после завершения лечения острого миелоидного лейкоза является важным этапом, направленным на восстановление физического, психологического и социального здоровья пациента. Интенсивная химиотерапия и трансплантация стволовых клеток оказывают значительную нагрузку на организм, требуя комплексного и длительного восстановительного процесса.

Ключевые аспекты реабилитации:

• Восстановление иммунитета и кроветворения. Показаны препараты для усиления роста здоровых клеток и прием витаминов.
• Физическая реабилитация. Постепенное возвращение к физической активности способствует укреплению мышц, улучшению работы сердечно-сосудистой системы и общей выносливости организма.
• Психологическая поддержка и социальная адаптация. Психотерапия, консультации психологов и участие в группах поддержки помогают справиться с эмоциональными трудностями и облегчить процесс возвращения к привычной жизни.
• Коррекция питания. Пациентам рекомендуется диета, богатая белками, витаминами и минералами, которая способствует восстановлению тканей и поддержанию иммунитета.
• Профилактика осложнений и контроль здоровья. Регулярные контрольные осмотры позволяют своевременно выявлять возникающие осложнения и тревожные симптомы.
• Интеграция в повседневную жизнь. Постепенное восстановление работоспособности, возвращение к учебе или работе, восстановление социальных связей — важные шаги реабилитации, укрепляющие психологическое и физическое здоровье.

Реабилитация после острого миелолейкоза требует комплексного, междисциплинарного подхода, включающего усилия врачей, психологов, диетологов и социальных работников, чтобы обеспечить максимальное качество жизни и минимизировать риски рецидива.

Профилактика

Профилактика острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) представляет собой сложную задачу, так как специфических методов предупреждения болезни пока не разработано. Тем не менее, существуют общие рекомендации, которые помогают снизить риск возникновения заболевания и способствуют своевременному выявлению патологии на ранних этапах:

• Минимизация воздействия канцерогенов.
• Избегание избыточного радиоактивного воздействия.
• Контроль хронических заболеваний и инфекций.
• Здоровый образ жизни. Правильное питание, отказ от курения и алкоголя, регулярная физическая активность.
• Регулярные медицинские обследования.

Несмотря на то, что предотвратить острый миелоидный лейкоз полностью нельзя, соблюдение этих рекомендаций значительно повышает шансы избежать заболевания или обнаружить его до развития тяжелых осложнений.

FAQ

Что такое острый миелоидный лейкоз?

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это агрессивное злокачественное заболевание крови, при котором в костном мозге происходит быстрый рост и накопление атипичных миелобластов. Эти патологические клетки замещают здоровые элементы крови, что приводит к нарушению кроветворения и развитию многочисленных симптомов.

Какие основные симптомы острого миелоидного лейкоза?

Ключевые признаки включают выраженную слабость и быструю утомляемость из-за анемии, частые инфекции вследствие снижения количества нормальных лейкоцитов, кровоточивость и появление синяков, боли в костях и суставах, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки.

Как проводят диагностику при остром миелобластном лейкозе?

Диагностика начинается с общего анализа крови, который показывает снижение гемоглобина и тромбоцитов, возможно повышение или понижение лейкоцитов, а также наличие миелобластов. Для подтверждения диагноза необходима пункция и биопсия костного мозга с морфологическим, цитогенетическим и молекулярно-генетическим анализом.

Можно ли вылечить острый миелоидный лейкоз?

Современные методы лечения значительно повышают выживаемость. Интенсивная химиотерапия и, при необходимости, трансплантация стволовых клеток позволяют достичь ремиссии у большинства пациентов.

Какие существуют стадии острого миелоидного лейкоза?

Выделяют начальную (раннюю), развёрнутую, ремиссию, рецидив и терминальную стадии. Каждая стадия отражает количество патологических клеток и степень поражения органов, что влияет на выбор тактики лечения и прогноз.

Что показывает общий анализ крови при остром миелоидном лейкозе?

При ОМЛ наблюдается анемия, тромбоцитопения (низкое число тромбоцитов), высокое СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения с наличием миелобластов.

Как проходит лечение острого миелоидного лейкоза?

Лечение состоит из нескольких этапов: индукция ремиссии (полное подавление лейкозных клеток), консолидация (укрепление результата) и поддерживающая терапия (контроль остаточных клеток). Применяются химиотерапию, таргетные препараты, а также возможна трансплантация стволовых клеток.

Список литературы:

1. Ассоциация онкологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых миелоидных лейкозов. Москва, 2020.
2. Власенко В.В., Клиническая гематология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Максимов В.Н., Онкогематология. Руководство для врачей. М., 2019.
4. Национальные клинические рекомендации по лечению острых миелоидных лейкозов, НМИЦ гематологии Министерства здравоохранения РФ, 2020.
5. Поддубный Б.В., Савельев С.Л., Современные подходы к терапии острого миелоидного лейкоза. Российский журнал гематологии и трансфузиологии. 2021;66(3):56-67.
6. Döhner H., Estey E., Grimwade D. et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129(4):424-447.
7. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-2405.