Радикальное хирургическое удаление метастазов рака толстой кишки в печень является единственным методом лечения, позволяющим надеяться на хорошие отдаленные результаты.
Большие размеры опухоли с поражением обеих долей печени может стать препятствием для хирургического лечения вследствие малого объема остающейся паренхимы левой доли.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Двухэтапная резекция печени
Печень является органом с поразительной способностью к регенерации. Тем не менее, в раннем послеоперационном периоде при малом объеме паренхимы может развиться печеночная недостаточность, которая является потенциально летальным осложнением. Для снижения риска печеночной недостаточности необходимо оставлять не менее 25% ткани печени. В тех ситуациях, когда операции предшествовала химиотерапия или имеются заболевания, ухудшающие работу печени, необходимый минимальный объем увеличивается до 30–40%. Для преодоления этой проблемы разработано несколько решений. В 80-х годах прошлого века M. Makuuchi и соавт. предложили выполнять портальную венозную эмболизацию, т.е. перераспределение всего венозного печеночного кровотока в левую долю печени, что позволяет добиться ее увеличения. В 2000 г. R. Adam и соавт. ввели в клиническую практику последовательные двухэтапные резекции печени, что дало возможность органу регенерировать в промежутке между двумя вмешательствами. Средний интервал между этапами составлял 4 месяца. В 2012 г. Fernando A. Alvarez предложил усовершенствованный двухэтапный подход: на первом этапе, помимо лигирования ветви воротной вены, выполнялось разделение паренхимы печени и, в случае необходимости, удаление всех опухолевых узлов из контралатеральной (левой) доли печени (операция ALPPS) — рис. 1.
Это новшество позволило сократить интервал между этапами операции до 7 суток.
Такие многообещающие результаты не могли оставить хирургов-гепатологов по всему миру равнодушными к новому методу. К сожалению, в России подобные хирургические вмешательства носят единичный характер и являются прерогативой лишь крупных профильных хирургических центров. Да и в мире, суммируя опыт ведущих гепатологических клиник, проведено чуть больше ста таких операций. Мы с гордостью сообщаем о собственном опыте проведения ALPPS резекции печени.
Резекция печени ALPPS в клинике «Евроонко»
Пациент 46 лет. Госпитализирован с диагнозом: рак прямой кишки, метастатическое поражение печени (до 14,6 см по данным ПЭТ-КТ). По поводу кишечной непроходимости 27.04.16 была выполнена лапароскопическая операция. При ревизии брюшной полости выявлены множественное метастатическое поражение правой и солитарный метастаз в левой доле печени. Объём левой кавальной доли не превышал 10% от общего объёма печени. Учитывая распространенность опухолевого процесса и малый объём левой доли печени, было решено отказаться от выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Выполнена паллиативная передняя резекция прямой кишки, трансверзостомия. С помощью биполярного коагулятора произведена атипичная резекция S2 печени с опухолевым узлом.
Гистологическое исследование: аденокарцинома, G2-3, с участками ослизнения, с прорастанием всех слоев стенки кишки, врастанием в параректальную клетчатку, с метастазами опухоли в 7 лимфатических узлах из 15 исследованных, R0. В печени — метастаз аденокарциномы, G2, с явлениями ослизнения. Молекулярно-генетическое исследование: wtKRAS, wtNRAS, wtBRAF, MSS, PD-L1 – 0%, Her 2/neu – 0.
В мае-июле 2016 года с целью уменьшения опухолевого объема было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX + цетуксимаб. При контрольном обследовании в августе 2016 года — положительная динамика (ПЭТ-КТ от 08.08.16: в правой доле печени определяются образования жидкостной плотности до 14 см, 7 см и 1,4 см). Суммарный объем левой доли печени (S2-3-4a-b) — 600 см3. Учитывая изолированное метастатическое поражение печени, гипоплазированную левую долю печени, было решено выполнить резекцию печени по методике ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). 03.09.16 был выполнен первый этап ALPPS. Интраоперационно: в верхнем этаже брюшной полости выраженный спаечный процесс, который был последовательно устранен. Правая доля печени представлена сливающимися крупными (до 10 см) метастазами с очагами распада. Сегменты S2-3 небольшого объёма, паренхима несколько отёчна, рыхлая (токсические изменения после химиотерапии). Было отмечено вовлечение в опухолевый процесс правого купола диафрагмы. В опухолевый процесс вовлечен желчный пузырь. Правая доля печени была последовательно мобилизована от диафрагмы, правого надпочечника, забрюшинного пространства. Пересечены и лигированы короткие вены.
Выполнена резекция правого купола диафрагмы (6×8 см), вовлеченного в опухолевый процесс. Мобилизованы кавальные ворота печени. Выделена правая и общее устье средней и левой печеночных вен. Последовательно мобилизованы элементы гепатодуоденальной связки. Выделены и маркированы правая печеночная артерия, пузырный проток. Выделен общий ствол и бифуркация воротной вены. Правая ветвь воротной вены пересечена и лигирована с прошиванием. Выполнено интраоперационное УЗИ — имеется распространение очага SVIII на срединную вену и очаг до 1,5 см на границе S4a-b. С использованием моно- и биполярной коагуляции выполнена транссекция паренхимы печени по границе S2-4a и далее сагиттально по средней линии S4b. Пересечена и лигирована с прошиванием средняя печеночная вена у места впадения в левую печеночную. Маркировано устье правой печеночной вены. По линии резекции установлены гемостатические губки и противоспаечные мембраны. Поверх выведены маркеры правой печеночной вены, пузырного протока и правой печеночной артерии. Выполнено закрытие трансверзостомы. Послеоперационный период без осложнений.
По данным МСКТ органов брюшной полости от 09.09.16 (6 суток после операции) объем левой доли печени составил 970 см3. 10.09.16 был выполнен второй этап операции — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (+S4а) после ALPPS, атипичная резекция S4b.
Интраоперационно: противоспаечные мембраны по линии диссекции были удалены. Левая доля печени увеличена в размерах за счет гипертрофии S2-3. Выделены маркеры, оставленные с предыдущей операции. Последовательно пересечены и лигированы правая печеночная артерия, пузырный и правый желчный проток. В условиях бокового отжатия нижней полой вены сосудистым зажимом, пересечена правая печеночная вена. Блок — правая доля печени + S4а + фрагмент правого купола диафрагмы — удален и отправлен на гистологическое исследование. Устье правой печеночной вены ушито непрерывным швом. С использованием би- и монополярной коагуляции выполнена атипичная резекция S4b печени. Пациент был выписан через пять суток после операции.
С октября по декабрь 2016 года было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX, но, к сожалению, уже в декабре 2016 года пациент отметил уплотнение в мягких тканях волосистой части левой височной области. Комплексное обследование подтвердило прогрессирование опухолевого процесса в виде метастатического поражения костей черепа и левого лёгкого.
Пациенту было проведено комплексное лечение (химиотерапия по схеме FOLFIRI + цетуксимаб, удаление солитарного метастаза из левого лёгкого, курс дистанционной лучевой терапии на область метастатического поражения костей черепа). Однако при контрольном обследовании было выявлено прогрессирование заболевания в виде множественного метастатического поражения лёгких.
Пациенту были последовательно проведены химиотерапия капецитабином и таргетная терапия регорафенибом. Однако эти линии системной терапии не остановили прогрессирование опухолевого процесса: рост и появление новых метастазов в лёгких, метастатическое поражение печени, костей скелета, развитие рецидивной опухоли в параректальной клетчатке.
На консилиуме клиники «Евроонко» пациенту было предложено проведение химиотерапии лонсурфом – лекарством, не зарегистрированным в Российской Федерации, которое пациент впоследствии покупал самостоятельно за рубежом. Приём данного лекарства, продолжавшийся суммарно 14 месяцев, привёл к значительному купированию жалоб пациента и значительно замедлил темпы прогрессирования болезни, хотя и не смог остановить её полностью. Также пациенту были проведены курсы дистанционной лучевой терапии на вновь возникшие очаги в костях черепа, рецидивную опухоль в параректальной клетчатке и на позвонки С2-5 с крупным мягкотканным компонентом.
К сожалению, болезнь пациента продолжила медленно прогрессировать. Его родные сообщили о смерти в январе 2019 года при явлениях дыхательной недостаточности. Совместные наши усилия и усилия семьи пациента позволили продлить жизнь этого человека всего лишь чуть более, чем на 2,5 года. Однако это были годы качественной жизни, достаточно энергичной работы и разумного оптимизма.
Рис 2. МРТ от 09.08.16 (до оперативного вмешательства) в сравнении с МСКТ от 09.09.16 (6 суток после операции): видна линия резекции, разделяющая правую и левую долю печени. Гиперплазия левой доли печени.
МСКТ от 09.01. 17: состояние после правосторонней гемигепатэктомии. Видна гиперплазированная левая доля печени.
