Акция

Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы

115191, Москва, Духовской переулок, 22Б

Реферат. Ретроспективно анализировалась вероятность провоцирования рецидива рака молочной железы при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы. Проведено сравнение отдаленных результатов лечения в двух группах: больным основной группы (n=124) выполнялась модифицированная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией. Больным контрольной группы (n=379) выполнялись только онкологические операции. Лучевая терапия и системная терапия проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 64 месяца. Местный рецидив и рецидив болезни в целом наблюдались с равной частотой. Показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны. По данным многофакторного анализа выполнение первичной реконструкции не влияло на развитие рецидива болезни. Первичная реконструкция молочной железы не увеличивает риск рецидива.

При раке молочной железы (РМЖ) одномоментная реконструкция молочной железы после модифицированной радикальной мастэктомии применяется достаточно часто, однако нельзя признать, что ее онкологическая безопасность адекватно оценена. Сравнение результатов таких операций с литературными данными о результатах лечения, включающего онкологические операции без реконструкции, или с собственным историческим контролем, может иметь только предварительное значение (4,1,6,3,7). Ретроспективный анализ должен включать как группу больных, перенесших онкологические операции с одномоментной реконструкцией, так и группу больных с онкологическими операциями без реконструкции. Группы должны быть сравнимы по основным факторам прогноза и вариантам лечения.

Цель исследования: оценка риска развития рецидива РМЖ после онкологических операций, включающих одномоментную реконструкцию молочной железы.

Материалы и методы. Работа основана на наблюдении за течением болезни у 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ГУ РОНЦ в 1992-2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 лет (24-67). Распространенность болезни представлена в таблице № 1. Женщины были оперированы в объеме модифицированной радикальной мастэктомии в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26-79). Распространенность болезни представлена в таблице 1. 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — модифицированная радикальная мастэктомия.

Таблица № 1 Распределение больных по стадиям (TNM, 8) в опытной и контрольной группах.

Стадия рака Основная группа (n=124) Контрольная группа (n=379)
I 16,2% (20) 18,4% (70)
IIa 31,4% (39) 36,7% (139)
IIb 27,4% (34) 29,5% (112)
IIIa 7,3% (9) 5,1% (19)
IIIb 16,9% (21) 10,3% (39)
IIIc 0,8% (1) 0

В качестве лучевой терапии преимущественно использовалась дистанционная гамма-терапия, показания к лучевой терапии ставили исходя из стадии болезни и объема онкологической части операции. После органосохраняющих операций проводилась лучевая терапия разовой очаговой дозой 2 Гр и суммарной очаговой дозой 46-50 Гр на молочную железу, на зоны регионарного метастазирования лучевое воздействие производилось при наличии метастазов в лимфатических узлах суммарной очаговой дозой 40-46 Гр. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 первым этапом лечения была химиотерапия (ХТ), лучевая терапия проводилась после операции или, при недостаточном эффекте от ХТ, — перед операцией разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40-60 Гр на молочную железу и суммарной очаговой дозой 40-50 Гр на зоны регионарного метастазирования.

ХТ проводилась по стандартным схемам FAC, FEC, AC, EC, CAF. Адъювантную ХТ проводили при раке T1-2N0-1M0 и наличии неблагоприятных морфологических факторов (III степень злокачественности, инвазия перитуморальных сосудов, поражение лимфатических узлов), в случаях РЭ-негативных опухолей, возрасте до 35 лет. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 ХТ была первым этапом лечения, а затем проводилась как адъювантная. Эндокринная терапия тамоксифеном по 20 мг в сутки проводилась больным с РЭ-позитивными и/или РП-позитивными опухолями на протяжении 5 лет. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4-140,5) месяца. Частоты основных характеристик, влияющих на прогноз, сопоставимы в сравниваемых группах (табл. № 2).

Сравнение достоверности различий частот событий (с использованием t-критерия по Стьюденту) производилось с помощью пакета программ для компьютерного анализа SAS. Событием считался факт появления рецидива болезни или смерти за весь период наблюдения. Вычисление показателей выживаемости методом построения таблиц дожития по Kaplan E.L. & Meier P. (5) и сравнение достоверности различий этих показателей с помощью теста log rank производилось с помощью программы Survival, предоставленной Отделом статистики Ракового центра МД Андерсон, США. Многофакторный анализ проводился с использованием Баесовской процедуры с помощью пакета программ для компъютерного анализа SAS. Анализируемые факторы и их градации: возраст (до 35 лет включительно, >35 лет), T (Т1, Т2, Т3, Т4), N (N0, N1, N2, N3), ХТ (проводилась, не проводилась), первичная реконструкция (проводилась, не проводилась).

Таблица № 2. Частота основных прогностических характеристик в сравниваемых группах.

Характеристика Группа с первичной реконструкцией (n=124) Контрольная группа (n=379)
Т Т1 25% (31) 32% (122)
Т2 49% (61) 45% (170)
Т3 8% (10) 6% (23)
Т4 18% (22) 17% (64)
N N0 45% (57) 45% (171)
N1 48% (59) 47% (179)
N2 6% (7) 6% (22)
N3 1% (1) 2% (7)
Возраст ≤35 лет 22% (27) 17% (66)
>35 лет 78% (97) 83% (313)

Таблица № 3. Частота местных рецидивов в зависимости от выполнения первичной реконструкции.

Местное лечение Частота местных рецидивов в %
Без реконструкции С первичной реконструкцией
Органосохраняющие операции + ЛТ 4,1% (6 из 145) -
Модифицированная радикальная мастэктомия +/- ЛТ 1,7% (4 из 234) 1,6% (2 из 124)
Всего 2,6% (10 из 379) 1,6% (2 из 124)

Результаты. Частота местных рецидивов составила: a) в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%; b) после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%; с) после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05; таблица № 3). За весь срок наблюдений рецидив болезни наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05).

График № 1. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от выполнения первичной реконструкции.

График № 2. Общая выживаемость больных в зависимости от выполнения первичной реконструкции.

Кривые безрецидивной выживаемости (график № 1) и общей выживаемости (график № 2) в сравниваемых группах статистически не различаются. По данным многофакторного анализа (график № 3) факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни.

График № 3. Факторы, влияющие на рецидив болезни (весовые коэффициенты по Шеннону).

Обсуждение. Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (2), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняют депрессивного состояния у больных этой категории, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Исходно преобладало негативное отношение, иногда даже к перемещению кожи для зашивания раны. Предполагалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, иммуносупрессии и вследствие этого, — к развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная реконструкция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака (2,1). В настоящее время, когда компоненты пластической хирургии стали частью онкологических операций по поводу РМЖ, возрастает необходимость в максимально точной оценке безопасности таких операций.

Значительное число исследований посвящено решению этой проблемы, однако с методической точки зрения большинство анализов проводится не самым адекватным методом. Обычно сравнивается частота местных рецидивов или выживаемость больных, оперированных с использованием одномоментной реконструкции молочной железы, с данными литературы или с собственным предыдущим опытом по выполнению операций без реконструкции (1,3,4,6,7). В данной работе мы проводили сравнение двух групп больных, получавших весь комплекс лечения в одной клинике одновременно и по общим принципам. В одной группе больных производилась модифицированная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы, в другой, — только онкологическая операция. Не наблюдалось повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных опытной группы, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидив болезни.

Таким образом, наши данные поддерживают представление об онкологической безопасности реконструктивных операций при РМЖ.

Запись на консультацию круглосуточно

Источники литературы:

  1. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. ... к.м.н. М., 1996, 120с.
  2. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. //В: «Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции).» Москва, 1989, с.26.
  3. Howard M.A., Polo K., Pusic A.L., et al Breast cancer local recurrence after mastectomy and TRAM flap reconstruction: incidence and treatment options. //Plast. Reconstr. Surg. 2006.-117.-№ 5.- p.1381-1386.
  4. Johnson CH, van Heerden JA, Donohue JH, et al. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. //Arch. Surg. 1989.-124.- № 7.- p.819-823.
  5. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimations from incomplete observations. J.Am. Statis. Assoc. 1958.- 53.- p.457-481.
  6. Knottenbelt A, Spauwen PH, Wobbes T. The oncological implications of immediate breast reconstruction. //Eur. J. Surg. Oncol. 2004.- 30.- № 8.- p.829-833.
  7. Snoj M, Arnez ZM, Sadikov A, Suvorov N. Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer by free flaps from the abdomen is oncologically safe. //Eur. J. Surg. Oncol. 2007.- 33.- № 5.- p.541-545.
  8. UICC: TNM Classification of Malignant Tumours, 6.th edn L.H.Sobin, Ch.Wittekind (eds), 2002, Wiley-Liss, New York.

Авторы:

  • Сергей Михайлович Портной. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24. НИИКО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Хирургическое отделение опухолей женской репродуктивной системы. Телефон 495 3249370.
  • Сергей Николаевич Блохин. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Клиника акушерства и гинекологии, Центр репродуктивного здоровья. 119435, Москва, ул. Еланского, 2. Телефон 495 2480203
  • Халил Сабитович Арсланов. Российская медицинская академия последипломного образования. Кафедра онкологии. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24. Телефон 495 3244314
  • Константин Павлович Лактионов. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24. НИИКО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Хирургическое отделение опухолей женской репродуктивной системы. Телефон 495 3242479.
  • Галина Владимировна Балакирева. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24. НИИКО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Отделение по изучению эффективности лечения онкологических больных. Телефон 495 3245511.
  • Максут Шарипович Ахметов. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24. НИИКО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Отделение по изучению эффективности лечения онкологических больных. Телефон 495 3241471.
----------

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. Европейская клиника является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных.

1 2

Политика конфиденциальности © ООО «Центр инновационных медицинских технологий». 2012 - 2019
Товарный знак зарегистрирован. Все права защищены. Незаконное использование преследуется по закону.

1 2 3 4
Прикрепить файл
Спасибо, мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Внимание! Акция «Второе мнение: пересмотр стекол и блоков»

Экспертное мнение опытного онколога с пересмотром морфологического диагноза, включая повторный прием.

Цена со скидкой

4900

за комплекс

Обычная
цена 12500

Акция действует до 30 ноября включительно.

Нажимая на кнопку "Записаться", я даю согласие на обработку персональных данных

Как доехать