работаем 24 / 7
115191, Москва, Духовской переулок, 22Б как добраться?
Акция

Повышение радикализма органосохраняющих операций при раке молочной железы путем проведения интраоперационного гистологического исследования

115191, Москва, Духовской переулок, 22Б

Органосохраняющие операции в настоящее время прочно вошли в практику хирургии рака молочной железы. И с самого начала их применения появилась проблема обеспечения действительного радикализма такого вмешательства, т.е., достоверно полного удаления опухоли из ткани молочной железы. Длительное время хирург в ходе выполнения подобных операций мог ориентироваться только на собственные визуальные и тактильные впечатления — что в итоге нередко приводило к необходимости проводить повторные вмешательства из-за выявления при плановом гистологическом исследовании злокачественного роста по линии резекции. С 2003 г. Хирургическим отделением опухолей женской репродуктивной системы (зав. отделением проф. К.П.Лактионов) и Лабораторией патоморфологии (зав. лабораторией проф. А.И.Карселадзе) НИИКО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН проводится исследование, в котором изучается значение срочного морфологического анализа ткани молочной железы, проводимого непосредственно во время выполнения операции. Клиническое значение данной методики можно оценить сейчас, когда прослежены больные, оперированные на протяжении первых пяти лет.

Цель исследования: оценка возможности повышения радикализма органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы за счёт коррекции объёма оперативного вмешательства в соответствии с результатами интраоперационного гистологического исследования.

Материалы и методы. Анализируются результаты лечения 141 больной раком молочной железы Ia — IIIc стадии (T1-3N0-3M0; I стадии — 38, II стадии — 81, III стадии — 22), оперированных в Хирургическом отделении опухолей женской репродуктивной системы НИИКО УРАМН РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 2003 по 2008 гг. Всем этим пациенткам выполнялось интраоперационное гистологическое исследование. 21 больной проводилась предоперационная химиотерапия, 1 — предоперационная гормонотерапия. При выполнении операций использовалась техника лампэктомии; если же требовалось удаление более значительной части молочной железы, выполнялась онкопластическая резекция. Интраоперационно морфологически исследовалась удаленная ткань молочной железы, включающая опухоль. Кроме уточнения гистологического типа новообразования, оценивались наличие и протяженность внутрипротокового компонента, множественность зачатков опухолевого роста в пределах удаленного образца, а также определялось расстояние от границы опухоли до края резекции. У 48 больных (34%) первоначальный план органосохраняющей операции был модифицирован из-за интраоперационных морфологических находок: в 33 случаях (23%) дополнительно иссекались пластинки ткани железы, в 15 случаях (11%) была выполнена мастэктомия. Основанием для выполнения ререзекции было обнаружение по линии разреза инвазивной опухоли или протокового рака in situ на ограниченном участке, для мастэктомии — невозможность выполнения органосохраняющей операции с «чистыми» краями резекции и/или мультицентрического характера роста. Объём лимфаденэктомии включал I-III уровни во всех случаях. Все больные в дальнейшем получали системное адъювантное лечение, которое при выполнении органосохраняющей операции обязательно включало в себя лучевую терапию на молочную железу в СОД 46-52 Гр. При поражении более 3 лимфатических узлов лучевое воздействие осуществлялось также на все регионарные зоны в СОД 38 — 46 Гр.

Результаты и их обсуждение. При плановом изучении гистологических препаратов у 9 пациентов (7%) в краях резекции были выявлены элементы опухолевого роста, не обнаруженные при интраоперационном исследовании. Двум из этих больных была в дальнейшем выполнена мастэктомия, 7 проводилась лучевая терапия с использованием буста на ложе опухоли.

Средняя длительность прослеженности составила 46.0±2.0 месяцев (от 3 до 8 лет). После органосохраняющих операций местный рецидив (за который принималось повторное развитие опухоли в любом отделе оперированной молочной железы) развился у 3 больных (2,4% или 0,6% в год). Метастазы в регионарных зонах наблюдались у 2 больных (в обоих случаях — поражение надключичных лимфатических узлов).

Расчетная 5-летняя безрецидивная выживаемость при раке I стадии — 89.8±5.7%; II стадии — 95.2±2.7%; III стадии — 78.7±9.5%. Расчетная 5-летняя общая выживаемость — 97.1±2.8%; 96.3±2.8% и 100%, соответственно.

В настоящее время органосохраняющие хирургические вмешательства при РМЖ, наряду с модифицированной радикальной мастэктомией, стали одним из общепринятых стандартов местного лечения. Однако в России до сих пор существуют проблемы с внедрением этого метода в практику: одной стороны, необъяснимый консерватизм, когда органосохраняющие операции не выполняются вовсе, с другой — неумелое применение метода, сопровождающееся необычайно высокой частотой местных рецидивов (20,68% за 3 года, Добренький М.Н. Персональное сообщение. 2004.). По рекомендациям Европейского общества мастологов (EUSOMA) частота местных рецидивов в молочной железе после органосохраняющих операций не должна превышать 2% в год [1]. В РОНЦ РАМН органосохраняющие операции проводят с 1970-х годов, когда В.В.Вишнякова представила радикальную резекцию — органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [2].

В настоящее время можно выделить три типа органосохраняющих операций. 1. Широкие клиновидные резекции: радикальная резекция [2], квадрантэктомия [3], сегментарная мастэктомия [4]. 2. Лампэктомия — экономное иссечение участка железы, содержащего опухоль, с простейшими техническими решениями, повышающими косметичность. 3. Онкопластические резекции — вмешательства, в полной мере использующие технику пластических операций для восстановления формы и дефицита объема железы (перевернутый «Т», β-пластика, перемещение лоскутов, эндопротезирование и др.). Для нас период выполнения онкопластических резекций начался с 1990-х годов, когда была предложена операция, использующая технику перевернутого «Т», при локализациях опухоли в нижних квадрантах [5, 6].

Основным и универсальным требованием к органосохраняющим операциям является онкологическая безопасность, что подразумевает минимизацию частоты местного рецидивирования и отсутствие провоцирования возникновения отдаленных метастазов. В целом, для органосохраняющих операций характерна более высокая частота местных рецидивов, чем для радикальных мастэктомий. Более того, у больных, имевших местный рецидив, повышается вероятность диссеминации опухоли. Эти результаты могут трактоваться двояко: a) рецидивная опухоль сама является источником отдаленных метастазов; b) к началу лечения болезнь уже была диссеминирована, местный рецидив представляет собой только частное проявление активности опухолевого процесса. В последнем случае объём операции и проведение лучевой терапии не имеют решающего значения для выживаемости больных. Как писали B.Fisher et al.: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив — предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов» [7].

Несомненно, данное заключение справедливо только при адекватном выполнении операций, что подразумевает отсутствие элементов опухоли в краях иссечённого образца ткани, то есть «негативные» края резекции. Вероятность развития местного рецидива в молочной железе при «позитивных» краях резекции в 3,8 раза выше, чем при «негативных» краях [8]. Meric F и соавт. [9] было показано, что так называемые «позитивные» края резекции являются не только фактором, повышающим вероятность местного рецидива. У больных с «позитивными» краями в 3,7 раза выше вероятность развития отдаленных метастазов и в 3,9 раза — вероятность смерти от РМЖ, по сравнению с больными, не имеющими элементов опухоли по краю резекции.

Вообще, отсутствие опухоли по ходу операционного разреза — важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции [1, 10]. И именно для достижения «чистых» краёв резекции принято выполнять повторные операции (ререзекции или мастэктомии) в тех случаях, когда при плановом гистологическом исследовании были получены данные о наличии элементов инвазивного рака или внутрипротокового компонента опухоли по краю удаленного препарата. Частота таких повторных операций может достигать 1/3 (39% по N.Q. Mirza и соавт. [11]).

В нашей работе удалось продемонстрировать выраженные положительные моменты от применения интраоперационного гистологического исследования при выполнении органосохраняющих вмешательств. Практически та же названная выше 1/3 больных нуждалась в изменении первоначально запланированного объёма операции и, благодаря результатам срочного гистологического исследования, это могло быть сделано сразу. Таким образом, удалось и сделать более редкой необходимость выполнения отсроченных операций, и добиться невысокой частоты местных рецидивов.

Сходные результаты были получены в работе T.P.Olson с соавт. [12]: 290 больным была произведена лампэктомия со срочным гистологическим исследованием краёв удаленного препарата, из них 70 (~1/4) по результатам этого анализа была выполнена дополнительная резекция во время операции. По результатам планового гистологического исследования отсроченную ререзекцию молочной железы выполнили 16 больным и ещё 17 больным — мастэктомию. При средней длительности прослеженности 53 месяца местный рецидив наблюдали у 6 больных (2,7% или 0,6% в год).

В литературе нами обнаружено и описание еще более низкой частоты местного рецидивирования — пятилетняя выживаемость без местного рецидива 99%, или частота рецидива 0, 2% в год [13]. Авторы этого исследования также отмечают очевидную пользу интраоперационного гистологического исследования краёв резекции; по их данным расширение объёма операции было необходимо в ¼ случаев.

Тенденция к более высоким показателям выживаемости у больных РМЖ II и III стадий в нашем материале может быть объяснена тем, что органосохраняющие операции выполнялись больным с хорошим ответом на предоперационную терапию, то есть имеющим относительно благоприятный прогноз.

Заключение. Интраоперационное гистологическое исследование удаленной ткани молочной железы в 34% изученных случаев потребовало расширения объема оперативного вмешательства с целью максимально полноценного удаления первичной опухоли. Это позволило добиться снижения частоты как местных рецидивов, так и необходимости выполнения повторных отсроченных операций.

Запись на консультацию круглосуточно

Повышение радикализма органосохраняющих операций при раке молочной железы путем проведения интраоперационного гистологического исследования
Оцените статью
5
3
----------

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. Европейская клиника является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных.

1 2

Политика конфиденциальности © ООО «Центр инновационных медицинских технологий». 2012 - 2019
Товарный знак зарегистрирован. Все права защищены. Незаконное использование преследуется по закону.

Прикрепить файл
Спасибо, мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Нажимая на кнопку "Отправить", я даю согласие на обработку персональных данных

Внимание! Акция «Второе мнение: пересмотр стекол и блоков»

Экспертное мнение опытного онколога с пересмотром морфологического диагноза, включая повторный прием.

Цена со скидкой

4900

за комплекс

Обычная
цена 12500

Акция действует до 30 сентября включительно.

Нажимая на кнопку "Записаться", я даю согласие на обработку персональных данных

Как доехать