Рак паращитовидной железы

Рак паращитовидной железы — это редкое злокачественное новообразование, которое развивается из клеток паращитовидной ткани и сопровождается выраженными метаболическими нарушениями. На его долю приходится менее 1% всех случаев гиперпаратиреоза, но при этом заболевание отличается агрессивным течением, высоким риском рецидива и поражением других органов.

Несмотря на свою редкость, эта форма онкологии требует особого внимания из-за сложности диагностики на ранних этапах и необходимости индивидуального подхода к лечению. На фоне опухолевого процесса в паращитовидной железе развивается избыток паратгормона, что приводит к нарушению обмена кальция и фосфора, поражению почек, костной ткани и других органов. Своевременное распознавание симптомов и правильный выбор лечебной тактики определяют прогноз выживаемости и качество жизни.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Определение и общие сведения о раке паращитовидной железы

Рак паращитовидной железы представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток паращитовидного эпителия и продуцирующую избыточное количество паратгормона. Это редкое онкологическое заболевание, характеризующееся инвазивным ростом, склонностью к рецидивам и метастазированию. В структуре эндокринных новообразований рак паращитовидных желез занимает менее 0,5% от числа всех злокачественных опухолей.

Средний возраст постановки диагноза — 45–55 лет, с незначительным преобладанием случаев у женщин. Заболевание может развиваться на фоне первичного гиперпаратиреоза или быть его первой манифестацией. В отличие от доброкачественной аденомы, рак отличается способностью прорастать в соседние ткани, и давать метастазы в регионарные лимфоузлы, лёгкие и печень.

С точки зрения клинической картины, основным проявлением является выраженная гиперпродукция паратгормона с развитием гиперкальциемии. Это вызывает многочисленные симптомы со стороны почек, костей, ЖКТ и нервной системы. В связи с агрессивным характером опухоли, единственным эффективным методом терапии считается хирургическая операция — полное удаление поражённой железы с прилегающими тканями. Консервативные подходы применяются исключительно при наличии противопоказаний к операции или в паллиативных целях. Диагностика и лечение должны осуществляться в специализированных центрах, где есть опыт работы с такими редкими формами рака.

Причины и факторы риска развития рака паращитовидной железы

Точные причины развития рака паращитовидной железы до конца не установлены, однако накопленные клинические данные позволяют выделить ряд факторов, способных повышать вероятность формирования злокачественного процесса.

К основным причинам и факторам риска относят:

• наследственные синдромы, такие как синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MEN1) и синдром гиперпаратиреоза–челюстно-лицевых опухолей (HPT-JT), при которых значительно повышен риск развития опухолей паращитовидных желез;
• длительно существующий первичный гиперпаратиреоз;
• наличие ранее диагностированной аденомы паращитовидной железы — в редких случаях возможна её малигнизация;
• воздействие ионизирующего излучения на область шеи, особенно в молодом возрасте;
• хронические заболевания почек, сопровождающиеся нарушением кальциево-фосфорного обмена и вторичным гиперпаратиреозом;
• некоторые онкологические заболевания, поражающие близлежащие структуры (включая щитовидную железу), и операции на шее.

Также обсуждается роль мутаций в генах HRPT2 (CDC73), связанных с нарушением продукции белка парафибромина — одного из супрессоров опухолевого роста в паращитовидных железах. Утрата этого белка считается важным фактором в трансформации доброкачественных клеток в злокачественные.

Важно понимать, что даже при наличии одного или нескольких предрасполагающих факторов развитие рака происходит не всегда. Однако при сочетании генетической предрасположенности и нарушений обмена кальция рекомендовано регулярное наблюдение у эндокринолога, проведение УЗИ и контроль уровня паратгормона и кальция в крови.

Симптомы рака паращитовидной железы

Клинические симптомы рака паращитовидной железы обусловлены гиперпродукцией паратгормона и, как следствие, выраженной гиперкальциемией. Заболевание манифестирует многообразием признаков, отражающих поражение различных органов и систем. Эти проявления носят системный характер и часто маскируются под другие патологии, что затрудняет своевременную диагностику.

Для удобства понимания симптомы можно условно разделить на четыре основных синдрома.

Почечный синдром

Поражение почек наблюдается почти у всех больных и считается одним из ранних проявлений опухоли. Основные симптомы включают:

• нефролитиаз (камни в почках), обусловленный длительной гиперкальциурией;
• частые эпизоды пиелонефрита и микрогематурии;
• снижение функции почек вплоть до развития хронической почечной недостаточности;
• полиурия и ноктурия вследствие снижения способности канальцев к концентрации мочи.

Такой комплекс нарушений требует обязательной дифференциации с другими нефрологическими заболеваниями и требует включения онкологии паращитовидной железы в диагностический поиск при рецидивирующем нефролитиазе.

Желудочно-кишечный синдром

Вырабатывающиеся избыточный паратгормон вызывает стойкое раздражение слизистой ЖКТ. Характерны следующие симптомы:

• постоянная тошнота и снижение аппетита;
• запоры на фоне угнетения моторики кишечника;
• эпизоды язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• острые панкреатиты, связанные с повышением кальция в панкреатических протоках.

Выраженность гастроэнтерологических проявлений нередко приводит к обращению за помощью именно к гастроэнтерологу, минуя эндокринолога или онколога.

Сердечно-сосудистый синдром

Гиперкальциемия, сопровождающая рак паращитовидной железы, негативно влияет на сердечно-сосудистую систему. Варианты проявлений:

• артериальная гипертензия;
• нарушения сердечного ритма, особенно желудочковые экстрасистолы;
• удлинение интервала QT и другие электрокардиографические изменения;
• симптомы сердечной недостаточности.

Такие клинические изменения могут быть ошибочно интерпретированы как самостоятельное заболевание, особенно у лиц старше 50 лет.

Костно-мышечный синдром

Одним из ведущих признаков опухоли остаётся разрушение костной ткани. Под влиянием избыточного паратгормона активизируется резорбция костей, что сопровождается:

• диффузными болями в костях, особенно в спине и ногах;
• частыми патологическими переломами;
• снижением плотности костной ткани (остеопения, остеопороз);
• миопатией проксимальных мышц, слабостью в ногах.

Классификация и стадии рака паращитовидной железы

В связи с редкостью заболевания, в настоящее время не существует единой универсальной системы классификации рака паращитовидной железы, аналогичной широко применяемой системе TNM. Однако в клинической практике используется ряд критериев, позволяющих определить степень распространенности опухоли, её злокачественный потенциал и прогноз для дальнейшего ведения.

Морфологическая классификация

На основании патанатомии опухоль может быть представлена следующими типами:

• классический рак паращитовидной железы — характеризуется инвазивным ростом, прорастанием капсулы, инвазией сосудов и метастазированием;
• атипичная аденома — промежуточная форма с признаками атипии, но без однозначных критериев злокачественности;
• метастатический рак — стадия с отдалёнными метастазами, чаще всего в лёгкие, печень и лимфоузлы.

Морфологическая верификация особенно важна для отличия злокачественного процесса от доброкачественной аденомы или гиперплазии, поскольку клинические и биохимические данные могут быть схожими.

Стадии заболевания

Хотя официальная TNM-классификация рака паращитовидных желез не утверждена большинством онкологических сообществ, условно выделяют следующие стадии:

• I стадия — опухоль ограничена одной долей паращитовидной железы, без признаков инвазии и метастазирования;
• II стадия — выявляются признаки инвазии капсулы или прилежащих тканей, но без метастазов;
• III стадия — присутствуют регионарные метастазы в шейные лимфатические узлы;
• IV стадия — отдалённые метастазы, поражение других органов (печень, лёгкие и др.).

Разделение по стадиям помогает оценить тяжесть процесса, выбрать тактику лечения и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Методы диагностики рака паращитовидной железы

Диагностика рака паращитовидной железы представляет собой комплексную задачу, поскольку на ранних этапах заболевание может маскироваться под доброкачественные процессы. Точный диагноз устанавливается только на основе совокупности клинических, биохимических, инструментальных и морфологических данных.

Лабораторные методы

Первым шагом в обследовании являются лабораторные исследования:

• определение уровня паратгормона (ПТГ) — при раке паращитовидной железы он, как правило, значительно превышает норму (в 3–10 раз и более);
• гиперкальциемия — стойкое повышение кальция в сыворотке крови;
• повышение уровня щелочной фосфатазы;
• снижение фосфора;
• биохимические маркеры костной резорбции и функции почек.

Такие изменения в биохимии в сочетании с симптомами со стороны костей, почек и ЖКТ являются основанием для проведения углубленного онкологического поиска.

Инструментальные методы

1. УЗИ шеи — один из первых и доступных методов. Позволяет определить локализацию образования, его размеры и степень вовлеченности окружающих тканей;
2. сцинтиграфия с технецием-99m — специфичный метод, позволяющий выявить гиперфункцию паращитовидной железы;
3. КТ и МРТ шеи и грудной клетки — используются для оценки распространённости процесса, прорастания в соседние структуры и выявления метастазов;
4. пункционная биопсия с тонкой иглой — спорный метод. При подозрении на рак может быть противопоказана, чтобы не спровоцировать диссеминацию опухолевых клеток;
5. интраоперационный мониторинг ПТГ — помогает подтвердить эффективность удаления опухоли по снижению уровня гормона в течение 10–20 минут после резекции.

Гистологическое исследование

Окончательный диагноз устанавливается после хирургического вмешательства, на основании гистологического анализа удалённой опухоли. Морфологические признаки рака включают:

• инвазию капсулы и сосудов;
• выраженную клеточную атипию;
• высокую митотическую активность;
• наличие некрозов.

Дополнительно применяется иммуногистохимия (маркеров Ki-67, галектин-3, парафибромин), что повышает точность диагностики и позволяет дифференцировать рак паращитовидной железы от других опухолей шеи, включая щитовидный рак.

Методы лечения рака паращитовидной железы

Основным и наиболее эффективным методом лечения рака паращитовидной железы остаётся радикальное хирургическое вмешательство. Другие варианты, включая химио- и лучевую терапию, играют вспомогательную или паллиативную роль, поскольку чувствительность опухоли к ним крайне низкая. Тактика лечения подбирается индивидуально, с учётом стадии заболевания, общего состояния и наличия осложнений.

Хирургическое лечение

Цель операции — полностью удалить опухоль вместе с окружающими тканями, чтобы минимизировать риск рецидива. Оптимальной считается радикальная паратиреоидэктомия с резекцией поражённой паращитовидной железы, прилегающей доли щитовидной железы, жировой клетчатки шеи и, при необходимости, лимфатических узлов.

Важные аспекты:

• при подозрении на инвазию в близлежащие структуры (гортань, трахея, пищевод) проводится расширенная операция;
• рецидивы встречаются в 30–70% случаев, поэтому при повторных вмешательствах объём резекции увеличивается;
• интраоперационный контроль уровня паратгормона помогает оценить эффективность удаления опухоли.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется редко из-за низкой радиочувствительности опухоли. Она может быть рекомендована:

• в послеоперационном периоде при неполной резекции или микроскопической остаточной опухоли;
• при невозможности проведения хирургического вмешательства;
• в паллиативных целях при метастазах в кости, позвоночник или мягкие ткани.

Данные о влиянии облучения на прогноз противоречивы, но в отдельных случаях отмечается стабилизация процесса.

Химиотерапия

Применение цитостатиков при раке паращитовидных желез демонстрирует крайне низкую эффективность. Химиотерапия может быть рассмотрена:

• в рамках клинических испытаний;
• при агрессивных формах с системным распространением;
• в случае рецидивирующего течения и отсутствия других терапевтических опций.

Консервативное лечение

Консервативные меры направлены на коррекцию гиперкальциемии и улучшение качества жизни при невозможности радикального вмешательства. Оно включает:

• внутривенные инфузии солевых растворов;
• назначение бисфосфонатов;
• препараты кальцитонина;
• современные кальцимиметики (цинакальцет) — снижают продукцию паратгормона.

Такая терапия особенно важна в ожидании операции, при обострениях или на запущенных стадиях.

Осложнения рака паращитовидной железы

Рак паращитовидной железы сопровождается высоким риском развития тяжёлых осложнений, как вследствие метаболических нарушений, так и из-за местной инвазии и метастазирования. Эти состояния иногда не только ухудшают прогноз, но и требуют неотложной медицинской помощи.

Гиперкальциемический криз

Наиболее опасное и потенциально жизнеугрожающее состояние, развивающееся при значительном повышении уровня кальция в крови. Основные симптомы включают:

• тяжёлую обезвоженность;
• тошноту, рвоту, спутанность сознания;
• нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца;
• судорожный синдром.

Требуется немедленная госпитализация и проведение интенсивной терапии.

Хроническая почечная недостаточность

Постоянная гиперкальциурия и нефрокальциноз приводят к прогрессирующему снижению функции почек. Развиваются:

• нарушение фильтрационной функции;
• рост уровня креатинина и мочевины;
• резистентная артериальная гипертензия;
• потребность в диализе на поздних стадиях.

Метастатическое поражение органов

Рак паращитовидных желез может метастазировать в:

• лёгкие (чаще всего);
• печень;
• регионарные и отдалённые лимфоузлы;
• кости (вызывая разрушение и патологические переломы).

Рецидив опухоли

Даже при полном удалении опухоли рецидивы развиваются у 30–70% больных. Они могут проявляться как повторное повышение ПТГ и кальция, так и образованием новых опухолевых узлов в шейной области. Повторные операции технически сложнее и увеличивают риск травмы близлежащих структур.

Повреждение возвратного гортанного нерва

Частое осложнение после операций на паращитовидных и щитовидных железах, проявляется:

• осиплостью голоса;
• нарушением фонации;
• в тяжёлых случаях — дыхательной недостаточностью при двустороннем поражении.

Прогноз и выживаемость при раке паращитовидной железы

Рак паращитовидной железы характеризуется непредсказуемым течением, частыми рецидивами и потенциальной летальностью, обусловленной как самим опухолевым процессом, так и тяжёлыми метаболическими нарушениями. Несмотря на то, что опухоль может расти медленно, её прогноз напрямую зависит от своевременности диагностики, качества первичного хирургического вмешательства и последующего наблюдения.

При раннем выявлении и полном удалении опухоли пятилетняя выживаемость составляет 85–90%. Однако при наличии рецидивов, регионарных или отдалённых метастазов, показатели значительно снижаются — до 30–50% и менее. Наихудший прогноз наблюдается при неоперабельных формах, сопровождающихся выраженной гиперкальциемией и тяжёлыми поражениями почек, сердца, скелета.

Учитывая склонность к рецидивам, пациенты остаются на учете и под динамическим наблюдением у онколога и эндокринолога:

• первые 2–3 года — каждые 3–6 месяцев;
• затем — ежегодно;
• при появлении новых симптомов — внеплановое обследование.

Профилактика рака паращитовидной железы

Поскольку рак паращитовидной железы относится к редким и слабо изученным формам онкологии, специфических методов его первичной профилактики не существует. Однако своевременное выявление факторов риска, динамическое наблюдение и лечение сопутствующих состояний позволяют значительно снизить вероятность злокачественного перерождения и осложнённого течения заболевания.

Рекомендации по снижению риска развития рака паращитовидных желез включают:

• регулярное наблюдение при гиперпаратиреозе;
• своевременное лечение аденомы паращитовидной железы;
• пациентам с отягощённым семейным анамнезом (MEN-синдромы, HPT-JT) показано наблюдение у эндокринолога и периодические скрининговые обследования;
• минимизация лучевого воздействия, особенно в молодом возрасте;
• у людей с хроническими заболеваниями почек необходимо отслеживать уровень кальция, фосфора и ПТГ.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает строгое соблюдение схем наблюдения, приём назначенных препаратов, контроль лабораторных показателей и оперативное реагирование на новые симптомы.

Реабилитация после лечения рака паращитовидной железы

Учитывая, что основной метод терапии — хирургический, ключевое внимание уделяется послеоперационному контролю уровня кальция, состоянию почек, сердца и костной ткани. Ведение таких пациентов требует междисциплинарного подхода с участием эндокринолога, онколога, кардиолога и реабилитолога.

Основные направления реабилитации:

1. Коррекция гипокальциемии. После удаления опухоли уровень паратгормона резко снижается, что может привести к острой гипокальциемии. Назначаются препараты кальция (перорально или внутривенно), а также витамин D (кальцитриол). Мониторинг уровня кальция и фосфора проводится регулярно, особенно в первые недели после вмешательства.
2. Наблюдение за функцией почек. При наличии нефрокальциноза, камней или признаков ХБП важно контролировать уровень креатинина, мочевины и скорость клубочковой фильтрации.
3. Профилактика остеопороза и патологических переломов. На фоне длительного гиперпаратиреоза кости часто оказываются истончёнными и хрупкими. Назначаются бисфосфонаты, кальций, витамин D и препараты, стимулирующие остеогенез.
4. Психологическая поддержка. Диагноз рак сам по себе является стрессогенным фактором. Работа с клиническим психологом помогает справиться с тревогой и нарушением сна.

Цены на услуги

Стоимость диагностики и лечения рака паращитовидной железы формируется индивидуально, в зависимости от объёма необходимых процедур, стадии заболевания, сложности хирургического вмешательства и длительности наблюдения. В клинике «Евроонко» пациентам доступен полный спектр высокотехнологичной помощи, начиная от первичной консультации до реабилитации.

Клиника предлагает индивидуальные пакеты услуг и возможность поэтапной оплаты. Пациенты могут получить точную смету после консультации и определения необходимого объёма вмешательства.

Список литературы:

1. Светицкий П.В., Непомнящая Е.М., Магеррамов Р.Х. Рак паращитовидной железы // Российский онкологический журнал. - 2009. - Т. 14. - №1.
2. Ayadi S, Kharrat O, Ben Salah D, et al. Parathyroid Carcinomas: A Series of 6 Cases and Literature Review. Ear, Nose & Throat Journal. 2024;0(0).
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Дифференцированный рак щитовидной железы. – 2024.
4. Петров С.В. Иммуногистохимическая диагностика опухолей щитовидной и паращитовидных желез, вилочковой железы // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. Петрова С.В., Райхлина Н.Т. – 3-е изд., перераб. и доп. – Казань: Медлитература. – 2004. – С. 256–271.
5. Juhlin C.C. et al. The 2022 WHO classification of thyroid tumors: novel concepts in nomenclature and grading // Endocrine-related Cancer. – 2023.