Удаление новообразований гортани и ларингэктомия

Ларингэктомия – это радикальная хирургическая операция, при которой выполняется полное или почти полное удаление гортани вместе с голосовыми складками и прилежащими тканями. После такой операции дыхание осуществляется через постоянно сформированное отверстие на шее (трахеостому), а естественный голос утрачивается, поэтому заранее планируется последующая реабилитация (пищеводная речь, электронная гортань, трахеопищеводное протезирование). Ларингэктомия, как правило, показана при злокачественных опухолях гортани на распространенных стадиях, когда органосохраняющая резекция уже не обеспечивает радикальное удаление опухоли и надежный онкологический контроль.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Виды новообразований гортани

В области такой важной анатомической структуры, как гортань, могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования.

К доброкачественным новообразованиям относят: полипы, фибромы, папилломы, кисты. Они, как правило, медленно растут, но могут вызывать осиплость голоса, чувство инородного тела, иногда затруднение дыхания. В большинстве случаев возможно щадящее эндоскопическое удаление с помощью микрохирургических инструментов или лазера без выполнения широкой резекции гортани.

Злокачественные новообразования (прежде всего плоскоклеточный рак гортани) отличаются агрессивным инфильтративным ростом, склонностью к местному распространению и метастазированию в шейные лимфоузлы. В зависимости от локализации (надскладочный, складочный, подскладочный отдел) и стадии процесса, применяются различные варианты органосохраняющих резекций, комбинированный подход с лучевой и лекарственной терапией или тотальная ларингэктомия.

Показания к операции

Операция на гортани рассматривается, когда новообразование можно и нужно убрать хирургически для достижения локального контроля над опухолью и сохранения или восстановления жизненно важных функций дыхания и голосообразования.

К основным показаниям относятся:

• Ранние стадии рака гортани (T1–T2), когда возможно органосохраняющее удаление опухоли, например, эндоскопическая лазерная резекция, частичная открытая резекция гортани.
• Локализованное доброкачественное новообразование, вызывающее стойкую осиплость, нарушение дыхания, риск кровотечения или подозрение на малигнизацию.
• Местно-распространенный рак гортани (T3–T4), при котором показана ларингэктомия с шейной лимфодиссекцией как этап комбинированного лечения.
• Рецидив опухоли после лучевой или химиолучевой терапии при отсутствии эффекта от консервативных методов.

Противопоказания к операции

Под противопоказаниями к операции на гортани понимают совокупность клинических факторов, при которых ожидаемый риск осложнений превышает потенциальную пользу. Помимо уже перечисленных абсолютных и относительных ограничений, значимую роль играют выраженная кахексия, тяжелые нарушения питания, неконтролируемые нарушения свертывания, а также отказ пациента от вмешательства после информированного обсуждения.

В таких ситуациях обсуждаются альтернативы. Это может быть изменение объема резекции (более ограниченное удаление), преимущественно нехирургические методы или паллиативные операции (например, формирование временной трахеостомы) для облегчения дыхания.

Абсолютные противопоказания

В рамках планирования операции выделяют ситуации, при которых проведение серьезного вмешательства на гортани заведомо невозможно или крайне опасно:

• Терминальная стадия опухолевого процесса с множественными отдаленными метастазами, когда радикальное удаление гортани не улучшит прогноз и не повлияет на выживаемость.
• Декомпенсированная сердечно-сосудистая, дыхательная или тяжелая полиорганная недостаточность, делающая наркоз и резекцию гортани невозможной.

Относительные противопоказания

Относительные противопоказания не всегда исключают операцию, но требуют предварительной коррекции состояния и особенно тщательного отбора. К ним относятся:

• Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации (неконтролируемый сахарный диабет, выраженная ХОБЛ, тяжелая анемия).
• Острые инфекции ЛОР-органов, бронхолегочной системы или общее воспалительное состояние.
• Пожилой возраст, когда предпочтение отдают менее травматичным методам или консервативному, комбинированному лечению.

Методы удаления новообразований

Методика удаления зависит от типа новообразования, его размеров и распространенности, а также от того, преследует ли операция органосохраняющую или радикальную цель.

Основные подходы:

• Эндоскопическое удаление (микроларингохирургия). Через рот вводят ларингоскоп и выполняют резекцию новообразования под микроскопом инструментами или лазером. Это стандарт при большинстве доброкачественных опухолей и части ранних раков.
• Лазерная резекция гортани (CO₂-лазер). Минимально инвазивный метод, позволяющий выполнить точное послойное удаление опухоли с сохранением максимального объема здоровых тканей и функций.
• Открытые органосохраняющие резекции (переднебоковая, горизонтальная, реконструктивная резекция гортани). Применяются при местно-распространенном процессе, когда возможно сохранить часть органа и дыхательную трубку.
• Тотальная ларингэктомия. Полное удаление гортани, часто с резекцией части глотки и шейной лимфодиссекцией при раке III–IV стадии или рецидивах после консервативного лечения.

Во многих случаях хирургическое удаление является компонентом комбинированный схемы и сочетается с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией, химиотерапией или таргетным лечением.

Подготовка к процедуре

Подготовка к операции на гортани начинается с уточнения диагноза и объема вмешательства. Выполняются непрямая и прямая ларингоскопия, биопсия новообразования, КТ или МРТ шеи для оценки распространения процесса и состояния хрящей и мягких тканей. Обязательно исследуются шейные лимфоузлы (УЗИ, при необходимости проводится пункционная биопсия).

Далее пациент проходит стандартное предоперационное обследование: анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография или КТ грудной клетки, консультации анестезиолога и смежных специалистов. При планируемой ларингэктомии дополнительно обсуждаются особенности жизни с трахеостомой и варианты голосовой реабилитации (электронная гортань, трахеопищеводное протезирование). Курение и алкоголь рекомендуют прекратить за несколько недель до вмешательства, а острые воспалительные процессы ЛОР-зоны – пролечить до операции.

Ход операции

Техника операции зависит от выбранного объема:

• При эндоскопической резекции новообразования через ротовую полость вводится жесткий ларингоскоп, под микроскопом или эндоскопом опухоль выделяют и выполняют ее удаление лазером или микроскальпелем с обязательным контролем краев резекции.
• При открытой органосохраняющей резекции гортани выполняют разрез на передней поверхности шеи, обнажают гортань, резецируют пораженную ее часть единым блоком с опухолью и затем проводят реконструктивную пластику дефекта хрящей и слизистой.
• При тотальной ларингэктомии удаляют всю гортань, иногда часть глотки и щитовидной железы на стороне поражения, выполняют шейную лимфодиссекцию и формируют постоянную трахеостому для дыхания.

Время операции варьирует от 40–60 минут при небольшой эндоскопической резекции до нескольких часов при расширенных комбинированных вмешательствах с реконструкцией.

Осложнения после операции

У операций на гортани есть как общие, так и специфические риски. К ранним осложнениям относят кровотечение, гематому, раневую инфекцию, выраженный отек мягких тканей шеи и дыхательных путей, что может потребовать временной трахеостомы или перевода в отделение реанимации.

После ларингэктомии возможны свищи между глоткой и кожей, замедленное заживление швов, аспирационная пневмония, стойкие нарушения глотания. В отдаленном периоде встречаются стриктуры глотки и пищевода, хронические бронхолегочные инфекции из-за постоянного дыхания через трахеостому, а также психологические трудности, связанные с утратой естественного голоса и изменением внешнего вида. Риск осложнений снижается при тщательной подготовке, выборе оптимального объема резекции и активной послеоперационной реабилитации.

Реабилитация после операции

Реабилитация после операций на гортани включает восстановление дыхания, глотания и речи, а также обучение уходу за трахеостомой (если она сформирована). В ранние сроки уделяют внимание контролю боли, профилактике инфекций, дыхательной гимнастике и постепенному расширению пищевого рациона.

После органосохраняющих резекций основная задача – вернуть максимально возможное качество голоса и предупредить рубцовые деформации гортани. После ларингэктомии на первый план выходит голосовая реабилитация и социальная адаптация, в чем большую роль играет команда специалистов, состоящая из онколога, ЛОР-хирурга, логопеда, фониатра и психолога.

Электронная гортань

Электронная гортань (электрогортань) – компактное устройство, создающее вибрацию, которая через кожу шеи или полость рта передается в ротоглотку и преобразуется в звук. Пациент обучается артикуляции на этом фонемном потоке и может достаточно быстро восстановить понятную речь после удаления гортани, не прибегая к дополнительной операции. Основной недостаток – «механическое», неестественное звучание голоса.

Трахеопищеводное протезирование

Трахеопищеводное протезирование – один из наиболее физиологических методов восстановления речи после ларингэктомии. Во время или после основной операции формируют небольшое сообщение между трахеей и пищеводом и устанавливают односторонний голосовой протез-клапан. При закрытии трахеостомы воздух из легких проходит через клапан в пищевод, вызывает колебания слизистой и формирует звуковой поток, который дальше артикулируется как обычная речь. По данным клинических исследований, этот способ дает наиболее близкий к естественному по громкости и разборчивости голос и считается «золотым стандартом» комбинированной реабилитации у пациентов после удаления гортани.

Цена операции

Стоимость операций на гортани зависит от множества факторов: типа новообразования, объема резекции (эндоскопическое удаление, частичная резекция или ларингэктомия), необходимости шейной лимфодиссекции, применения лазерных технологий, длительности госпитализации и объема послеоперационной реабилитации. Дополнительно учитывается стоимость расходных материалов (голосовые протезы, трахеостомические трубки), а также программ наблюдения и логопедической коррекции.

Окончательная цена операции формируется индивидуально после очной консультации, изучения результатов обследований и согласования оптимального, нередко комбинированного плана лечения с участием онколога, ЛОР-хирурга и специалистов по реабилитации.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Рак гортани / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи и др. М.; 2023. Чуйкова А.Ю., Воздвиженский М.О., Махонин А.А. Голосовая реабилитация пациентов после ларингэктомии методом трахеопищеводного шунтирования и голосового протезирования // Наука и инновации в медицине. 2018. Т. 3, № 1. С. 27–30.
2. Deshpande M.S. Prosthetic voice rehabilitation after total laryngectomy // Indian Journal of Surgical Oncology. 2010. Vol. 1, No. 2. P. 146–150.
3. Migliorelli A., Natale E., Manuelli M., Ciorba A., Bianchini C., Pelucchi S., Stomeo F. Analysis of Tracheoesophageal Voice after Total Laryngectomy: A Single Center Experience // Journal of Clinical Medicine. 2024. Vol. 13, No. 15. Article 4392.
4. Bocciolini C., Presutti L., Laudadio P. Oncological outcome after CO₂ laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma // Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2005. Vol. 25, No. 2. P. 86–93.
5. Wellenstein D.J., Honings J., Schimberg A.S., Schutte H.W., Herruer J.M., van den Hoogen F.J.A., Takes R.P., van den Broek G.B. Office-based CO₂ laser surgery for benign and premalignant laryngeal lesions // Laryngoscope. 2020. Vol. 130, No. 6. P. 1503–1507.
6. Bhattacharyya T., Kainickal C.T. Current status of organ preservation in carcinoma larynx // World Journal of Oncology. 2018. Vol. 9, No. 2. P. 39–45.