Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Радикальная мастэктомия
История вопроса и формы разрезов
Операция William Stewart Halsted
Несмотря на большое развитие органосохраняющего лечения, мастэктомия в её различных вариантах остаётся одной из наиболее часто применяемых операций. Так, в США по общенациональной статистике на протяжении двухтысячных частота выполнения мастэктомии колеблется около 40%, не имея тенденции к снижению (1). В России, где рак молочной железы (РМЖ) обычно выявляется в более распространённых формах, востребованность мастэктомии ещё выше.
Радикальная мастэктомия (РМЭ), то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой I-III уровней, стала выполняться William Stewart Halsted в 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (2). В первом описании указывались преимущества удаления большей части большой грудной мышцы. В последующих публикациях было добавлено удаление и малой грудной мышцы (3, 4, 5, 6). Подчёркивался принцип удаления всех подозрительных тканей единым блоком, «в противном случае рана может быть инфицирована раковыми клетками, инвазирующими ткани, или выходящими из лимфатических сосудов». В течение ряда лет W.S.Halsted в качестве части операции включал также надключичную диссекцию, однако, в конце концов, оставил эту процедуру как бесполезную. Примерно к 1910 г. он усовершенствовал свой кожный разрез, отказавшись от продления разреза на руку. Циркулярный разрез вокруг молочной железы дополнялся разрезом, идущим вертикально вверх. Иногда дополнением являлся небольшой разрез, идущий вниз от циркулярного (3, смотри рисунок 1).
Рисунок 1. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по W.S.Halsted (3)
Предложения предшественников и современников W.S.Halsted
C.H.Moore в 1867 г. пришёл к выводу, что рак молочной железы, это болезнь всей железы, поэтому нужно удалять всю железу, а не опухоль из железы (7). R.Volkmann: опухоль имеет способность стелиться по фасции, поэтому вместе с молочной железой нужно удалять подлежащую фасцию грудной мышцы, при наличии плотных узлов в подмышечной области — удалять подмышечную клетчатку (Цит. по 8). W.M.Banks в 1878 (9): удалять подмышечную клетчатку нужно во всех случаях операций по поводу рака молочной железы. J.Rotter (1896, Цит. по 8): даже при подвижном опухолевом узле можно обнаружить опухолевые узелки в фасции большой грудной мышцы и в лимфатических узлах по её задней поверхности, малая грудная мышца тоже нередко поражается раком и мешает полноценному доступу. Нужно вместе с молочной железой и клетчаткой удалять обе грудные мышцы. H.Kuttner (1902, Цит. по 8) считал, что удаление надключичных метастазов как дополнение к радикальной мастэктомии не повышает радикализм операции. Все больные (n=41), которым была выполнена такая операция, умерли от рецидива болезни.
Th.Kocher представил описание мастэктомии с моноблочным удалением фасции большой грудной мышцы и лимфатических узлов I уровня. Использовался кожный разрез по L.Rydygier. Кожные разрезы шли от плечевого сустава косопоперечно к нижней части грудины, (смотри рисунок 2) проходили «на ширину двух пальцев от того места, где узел новообразования сросся с кожей» или от края ареолы (10).
W.Meyer использовал косопоперечный разрез, аналогичный разрезу L.Rydygier, продлённый на живот для дополнительного иссечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Объём удаляемых тканей также включал молочную железу, большую и малую грудные мышцы, три уровня лимфатических узлов. Автор подчёркивал отличие техники своей операции: техника W.S.Halsted подразумевает удаление тканей от грудины латерально; по W.Meyer, наоборот, — от подмышечной области к грудине, последним этапом производится отсечение прикрепления большой грудной мышцы к грудине (11, 12).
Формы кожных разрезов
C.Beck предложил прямоугольный разрез вокруг молочной железы, от медиальных углов прямоугольника дополнительные разрезы идут вертикально: вверх к ключице, вниз — на живот. (13, рисунок 3) От латеральных углов прямоугольника: вверх и латерально над краем большой грудной мышцы к месту её прикрепления к плечу, вниз — на живот. Разрез универсальный, за счёт мобилизации кожных лоскутов со всех сторон, особенно с живота, позволяет закрыть большие раневые дефекты. Недостатком является обилие рубцов, формирующих два стыка.
Рисунок 2 . Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по L.Rydygier (приведено по 10).
Рисунок 3. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по C.Beck (13).
Наиболее эстетичный и наиболее часто применяемый в настоящее время поперечный кожный разрез был предложен F.T.Stewart в 1915 г. (14, рисунок 4).
Рисунок 4. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по F.T.Stewart (14).
Кожный разрез по T.G.Orr (15, рисунок 5) удобен при наличии крупных опухолей, располагающихся в верхне-наружном квадранте или в хвостовой доле. К недостаткам можно отнести наличие стыка рубцов, нередко осложняющего заживление.
Рисунок 5. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по Orr T.G. (15).
Способы закрытия кожного дефекта
В те годы, когда вырабатывалась техника радикальной мастэктомии, хирурги имели дело, в основном, с запущенными формами болезни, остро стоял вопрос снижения вероятности местных рецидивов. Поэтому, в большинстве предложенных схем, кожный разрез окаймлял молочную железу, то есть производилось тотальное удаление кожи выступающей части молочной железы. В настоящее время, такая техника актуальна для случаев болезни, сопровождающихся отёком кожи железы (первичная отёчно-инфильтративная форма рака и узловая форма рака с вторичным отёком кожи) после предоперационной терапии. Способы закрытия кожного дефекта разнообразны, чаще всего это удаётся сделать благодаря выбору формы кожного разреза, соответствующей индивидуальным особенностям пациентки. В тех случаях, когда этого недостаточно, нужно прибегать к дополнительным техническим приёмам. W.S. Halsted и C.D.Haagensen использовали свободную кожную пластику по K.Thiersch. С.Beck (рисунок 3) перемещал кожно-жировой лоскут с живота, мобилизованный с помощью продления на живот двух вертикальных разрезов. I.Tansini выкраивал кожный лоскут на спине и на питающей широчайшей мышце спины перемещал его на переднюю грудную стенку для закрытия раневого дефекта (I.Tansini, 1906, Цит. по: 8 ).
Рисунок 6. Наше (С.М.П.) предложение, кожный разрез «бумеранг».
Наше (С.М.П.) предложение демонстрирует схема (смотри рисунок 6). Кожный разрез, окаймляющий молочную железу в поперечном направлении, в его медиальной части переходит в вертикальный, спускающийся на живот по средней линии. Протяжённость вертикальной части может варьировать в зависимости от подвижности кожно-жирового лоскута и достижения поставленной цели. Если мобилизованного с живота лоскута недостаточно для закрытия раны, вертикальную часть разреза можно пролить вниз, в том числе и ниже пупка, и добиться большей мобилизации лоскута.
Техника РМЭ в изложении C.D.Haagensen
В развитии хирургического метода лечения рака молочной железы выдающийся вклад сделал C.D.Haagensen. Во-первых, это касается разработки критериев иноперабельности (этот материал изложен в главе «Лечение местно-распространённого рака молочной железы»), во-вторых, он дал подробное описание техники радикальной мастэктомии, отличающейся тщательным соблюдением онкологических принципов.
Описание РМЭ, данное C.D.Haagensen, считается классическим. Его техника операции была альтернативой так называемой «стандартной американской радикальной мастэктомии», имевшей своим источником технику W.Meyer, и отличавшейся, по мнению C.D.Haagensen, меньшей тщательностью, грубой техникой, удалением недостаточного количества кожи, отсепаровкой слишком толстых кожных лоскутов и худшими результатами по сравнению с более кропотливой техникой W.S.Halsted. По данным C.D.Haagensen, в 1898 г. W.S.Halsted сообщил об отдаленных результатах своих операций у 76 больных, «трёхлетнее выздоровление» наблюдалось в 41 % случаев, аналогичный показатель у W.Meyer (1901 г., 44 больные) составил 25 %. Как писал C.D.Haagensen, «Интерпретируя эти результаты мы должны помнить, что в те, ранние дни применения радикальной мастэктомии, отбор пациентов на операцию был очень небольшим. Почти все пришедшие больные оперировались» (16).
Итак, описывался вертикально ориентированный кожный разрез, как это предлагал W.S.Halsted в последних работах. Циркулярный разрез вокруг выступающей части молочной железы, дополняющийся разрезом вертикально вверх к середине надплечья и вертикально вниз до реберной дуги. Если опухоль располагалась эксцентрично, разрез смещался латерально или медиально так, чтобы он проходил на расстоянии не менее 7 см от опухоли. Кожный разрез производился на глубину до подкожной клетчатки, не нарушая слой поверхностной фасции.
Отсепаровка кожных лоскутов производилась скальпелем в слое между кожей и поверхностной фасцией, поскольку она образует капсулу ткани молочной железы, которая может распространяться более широко, чем выступающая часть железы. Если отсепаровку лоскутов не проводить в этом слое, участки ткани железы и лимфатические сосуды, потенциально содержащие опухолевые клетки, останутся на лоскуте. Края кожных лоскутов приподнимались тонкими острыми крючками. К краям кожи удаляемой молочной железы клипсами подшивалось некоторое подобие шапочки, она использовалась для тракций, с тем, чтобы хирург не травмировал ткани молочной железы, содержащие опухолевые клетки. Гемостаз термокаутером производился только на удаляемой ткани, сосуды в ране лигировались шёлком. Отсепаровка начиналась с латерального лоскута снизу вверх. Латеральная граница отсепаровки — край широчайшей мышцы спины. В верхней части лоскута обнажались волокна большой грудной мышцы, последний этап отсепаровки латерального лоскута — освобождение кожи от жирового мостика в подмышечной области между двумя упомянутыми мышцами. Лимфатические узлы, потенциально пораженные метастазами, в этом месте располагаются очень близко к коже, что требует тщательной отсепаровки. Двигаясь здесь вдоль поверхностного листка поверхностной фасции, хирург обнажает апокриновые железы, рассеянные между волосяными фолликулами в виде маленьких коричневатых узелков. Это является дополнительным подтверждением нахождения в нужном слое. В том месте, где красного цвета край широчайшей мышцы переходит в свою сухожильную часть белого цвета, мышцу пересекают мелкие ветви n. intercostobrahialis и сопутствующие кровеносные сосуды. Они здесь выделялись, пересекались и перевязывались. Обнажалась подмышечная вена в месте пересечения с широчайшей мышцей спины. Завершался тщательный гемостаз по всей протяженности латерального лоскута, он помещался на грудную стенку и покрывался влажным полотенцем.
Отсепаровка медиального лоскута технически осуществлялась так же, как и латерального, начиналась с его нижней части над фасцией прямой мышцы живота. Хотя распространения опухоли на эту фасцию не наблюдается в операбельных случаях, она всё-таки иссекалась при локализации опухоли в нижне-внутреннем квадранте. (В настоящее время иссечение фасции прямой мышцы живота не производится С.М.П.). Медиальной границей отсепаровки являлась средняя линия над грудиной. Далее отсепаровка продолжалась латерально вдоль нижнего края ключицы. На медиальном лоскуте производился гемостаз, он укладывался на грудную стенку и покрывался мокрым полотенцем.
Пересечение большой грудной мышцы. Латеральный лоскут в его верхней части отсепаровывался латерально, обнажалась вся поверхность большой грудной мышцы, vena cephalica, край дельтовидной мышцы. Большая грудная мышца на расстоянии 2-3 см от места её прикрепления к плечевой кости пересекалась перпендикулярно ходу волокон. Лигировались мелкие сосуды, исходящие из культи мышцы. Большую грудную мышцу легко отслаивали от vena cephalica и дельтовидной мышцы. Автор не приветствовал сохранение ключичной порции большой грудной мышцы, считая, что, во-первых, расслоение мышцы приводит к дополнительной кровопотере, а во-вторых, сохранённая ключичная порция мышцы сужает доступ к верхней части подмышечной области. Здесь может встретиться атипичная мышца, вызывающая недоумение оператора, так называемая, подмышечная грудная мышца. Её короткий мышечный пучок отходит от широчайшей мышцы спины, перекидывается в виде арки через подмышечные сосуды и плечевое сплетение, объединяется с сухожильной частью большой грудной мышцы и вместе с последней прикрепляется к плечевой кости. При операции подмышечная грудная мышц пересекалась.
При отсечении большой грудной мышцы от дельтовидной мышцы и от ключицы (отступя около 1 см от края ключицы) открывались торакоакромиальные сосуды. Здесь они пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца смещалась книзу, открывалась глубокая пекторальная фасция, покрывающая малую грудную мышцу, сосудистонервный пучок, жировую клетчатку с лимфатическими узлами. Потенциально пересечение грудинной порции большой грудной мышцы — самый кровавый этап операции, поэтому его проводили с тщательным гемостазом. Последовательно сверху вниз пересекалась по частям грудинная порция мышцы, обнажались пефорантные ветви внутренних грудных артерии и вены, выходящие по 1-2 ствола из каждого межреберья. Все они брались на зажимы, пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца отсекалась от грудины, рёберных хрящей, рёбер, фасции прямой мышцы живота, фасции наружной косой мышцы, при этом весь удаляемый препарат смещался латерально до тех пор, пока не становилась видимой вся малая грудная мышца. Межреберья очищались от жировой клетчатки, для предупреждения высыхания рана укрывалась влажными компрессами.
Пересечение малой грудной мышцы. По наружному краю малой грудной мышцы в её верхней части рассекалась глубокая грудная фасция, малая грудная мышца на зажимах пересекалась на расстоянии около 2 см от места её прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Малая грудная мышца отводилась книзу и латерально, пересекалась у мест прикрепления к третьему, четвёртому и пятому рёбрам. Весь препарат вместе с грудными мышцами мобилизовывался вплоть до широчайшей мышцы спины.
Диссекция подмышечной клетчатки начиналась с рассечения глубокой грудной фасции над плечевым сплетением параллельно и несколько выше подмышечной вены. Фасция захватывалась анатомическим пинцетом, приподнималась и рассекалась скальпелем. Клетчатка кпереди и ниже подмышечной вены мобилизовывалась на протяжении от впадения в неё торакоакромиальной вены до края широчайшей мышцы. Каждый сосуд, даже самый маленький, должен был быть идентифицирован и взят на зажим до его пересечения. Следующим этапом мобилизовывалась от подмышечной вены и грудной стенки апикальная клетчатка (III-го уровня). Здесь располагается самая верхняя группа лимфатических узлов и лимфатические сосуды, идущие за ключицей вверх к пространству, расположенному за слиянием подмышечной и внутренней ярёмной венами. Зажимом захватывалась эта часть клетчатки так высоко, как возможно, пересекалась и перевязывалась, чтобы избежать кровотечения из мелких сосудов и обратное истечение лимфы. Далее диссекция клетчатки продолжалась в латеральном направлении, пересекались ветви межрёберно-плечевого нерва вместе с сопутствующими сосудами. (Мы стараемся сохранять порции межрёберно-плечевого нерва, если нет прямой спаянности нервных стволов с метастазами, С.М.П.). Длинный грудной нерв сохранялся. Подмышечная вена приподнималась крючком, пересекались её притоки по нижнему краю, мобилизовывалась клетчатка, в том числе и от подлопаточной мышцы. В этой области C.D.Haagensen обычно пересекал подлопаточный нерв, торакодорзальные сосуды пересекались всегда тотчас ниже отхождения сосудов, огибающих лопатку. (В нашей практике подлопаточный нерв сохранялся всегда. Почти всегда сохранялись торакодорзальные сосуды, за исключением случаев, когда они были окружены конгломератом метастатически изменённых лимфатических узлов. Факт пересечения торакодорзального пучка всегда должен отмечаться в документах больной, так как это делает невозможным использование в будущем торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы. С.М.П.) Последний этап диссекции — мобилизация клетчатки, расположенной между грудной стенкой и широчайшей мышцей спины. Здесь необходимо проследить за сохранностью длинного грудного нерва и пересечь и перевязать ветви торакодорзальных сосудов. Итак, препарат, включающий молочную железу, грудные мышцы и клетчатку удалялся единым блоком. Рана зашивалась в верхней и нижней частях, где не возникало сильного натяжения. Об избыточном натяжении кожи, угрожающем некрозом лоскута, свидетельствовало побеление кожи. Остающийся дефект в центре раны бывал различных размеров, обычно не меньше 15 см в диаметре. Края кожного дефекта подшивались узловыми швами к фасции зубчатой мышцы или к фасции межрёберных мышц. Дефект укрывался кожным лоскутом по Тиршу, лоскут перфорировался для оттока крови и лимфы. Полость раны не дренировалась.
Результаты собственных операций, выполненных в 1935-1950 гг., разительно отличались от предшествующих. 5-летнее выздоровление у больных без метастазов в лимфатических узлах (n=160) — 79%, у больных с метастазами (n=196) — 39% (16).
РМЭ даёт надёжные результаты и в течение 40-80-х годов ХХ в. использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. Однако от неё пришлось отказаться из-за серьезного недостатка: грубая деформация грудной стенки наносила больным дополнительную психологическую травму. В настоящее время показаниями к РМЭ по W.S.Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также паллиативные операции (17).
