Техника онкопластических резекций
Нужно сказать, что онкопластические резекции появились значительно раньше, чем сам термин. Примером может служить метод одномоментной реконструкции молочной железы после резекции её центрального отдела, разработанный A.Grisotti (87,88) Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.
В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т» (смотри рисунок 10). Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы (89, 90).
Рисунок 10. Онкопластическая резекция, использующая технику редукционной пластики перевёрнутого «Т» (89, 90).
Следующий вариант онкопластической резекции изображён на рисунке 11. Разрезами, идущими в радиальном направлении, иссекается сектор ткани железы. Кожный разрез продлевается по субмаммарной складке, что позволяет мобилизовать примерно квадрант ткани железы, ротировать его и закрыть возникший дефект. Деэпителизированное кожное кольцо вокруг ареолы равномерно ушивают после сшивания противолежащих кожных углов раны. Этот приём позволяет избежать деформации ареолы. Он не актуален при локализации опухоли на периферии молочной железы. Такая техника резекции может использоваться почти при любой локализации опухоли: в нижних квадрантах, верхне-внутреннем и верхне-наружном квадрантах. Исключение составляют граница верхних квадрантов и центральный отдел.
Рисунок 11. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией нижних квадрантов.
Рисунок 12. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией наружных квадрантов латерально. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.
Рисунок 13. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией наружных квадрантов медиально. Вид больной через 1 г. после операции при локализации опухоли по границе нижних квадрантов. Лимфаденэктомия была произведена через отдельный разрез.
Широкий выбор технических вариантов выполнения онкопластических резкций использует А.Ю.Сребный, часть из них мы предлагаем на наших страницах.
Рисунок 14. Схемы онкопластических резекций молочной железы при локализации опухоли в верхних квадрантах (использованы схемы Bold R.J., Kroll S.S., Baldwin B.J. et al. Local rotational flaps for breast conservation therapy as an alternative to mastectomy. Ann.Surg.Oncol. 1997,4,540).
Рисунок 15. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте.
Рисунок 16. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте.
При локализации опухоли в центральном отделе и возможности сохранить сосково-ареолярный комплекс могут выполняться следующие варианты резекций: рисунки 17,18, 19.
Рисунок 17. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в центральном отделе (исходно левая железа большего размера, сосково-ареолярный комплекс расположен ниже, чем на правой железе). Мобилизация тканей молочной железы с перемещением ареолы.
Рисунок 18. Схема онкопластической резекции молочной железы и вид больной после операции.
Рисунок 19. Схема онкопластической резекции молочной железы и вид больной после операции.
При локализации опухоли в нижних квадрантах могут выполняться следующие варианты резекций: рисунок 20.
Рисунок 20. Схемы онкопластической резекции молочной железы при локализации опухоли в нижних квадрантах.
Рисунок 21 (a,b,c,d). Онкопластическая резекция молочной железы. Реконструкция дефекта молочной железы лоскутом на m. latissimus dorsi после широкого удаления опухоли, расположенной в латеральной и ретроареолярной частях железы.
Возмещение большого дефицита ткани молочной железы может быть произведено с помощью перемещения тканей из других источников. Прежде всего, для этой цели может быть использован торакодорзальный кожно-мышечный лоскут (рисунок 21). Однако, ввиду травматичности таких операций, сейчас при необходимости удаления значительных объёмов молочной железы (> 25-30% объёма) обычно операцией выбора является сочетание онкопластической резекции больной молочной железы с редукцией противоположной железы.
При выполнении онкопластических резекций одномоментная реконструкция противоположной железы может выполняться по симметричной технике, что не обязательно, может использоваться другая техника. Учитываются форма желёз и их исходная симметрия или асимметрия (смотри рисунки 22-25).
Рисунок 22. Схемы онкопластических резекций молочной железы с одномоментной реконструкцией противоположной молочной железы при верхних и центральных локализациях опухоли.
Рисунок 23. Онкопластическая резекция левой молочной железы с одномоментной коррекцией правой молочной железы. Вид больной до и после операции. Опухоль 3 см, локализовалась по границе верхних квадрантов левой молочной железы. В качестве коррекции правой молочной железы была выполнена мастопексия методом перевёрнутого «Т».
Рисунок 24. Схемы онкопластических резекций молочной железы с одномоментной реконструкцией противоположной молочной железы при нижних локализациях опухоли.
Рисунок 25. Онкопластическая резекция левой молочной железы с одномоментной редукцией правой молочной железы. Вид больной до (a, b) и через 6 месяцев после © операции. Опухоль локализовалась в нижних отделах левой молочной железы.
И ещё два примера атипичных вариантов двусторонних операций показаны на рисунках 26 и 27.
Рисунок 26. Онкопластическая резекция правой молочной железы с одномоментной коррекцией левой молочной железы. Схема операции (a), вид больной до (b) и после © операции. Крупная опухоль локализовалась в наружных отделах правой молочной железы.
Рисунок 27. Онкопластическая резекция правой молочной железы с одномоментной редукцией левой молочной железы. Схема операции (a), вид больной до (b), через неделю © и через месяц (d) после операции.
Проблемы при центральной локализации опухоли
Нередко оспаривается возможность органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли. На наш взгляд, существуют три проблемы при выполнении органосохраняющих операций по поводу РМЖ центральной локализации. 1. После резекции центрального отдела железы простое ушивание раны легко приводит к выраженной деформации органа, чтобы добиться удовлетворительного косметического результата, необходимо знание специальных технических приёмов. 2. Удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб. 3. Рак Педжета из-за его внутрипротокового распространения является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой моделью для органосохраняющих операций. Однако совсем не стоит распространять характеристики рака Педжета на другие опухоли центральной локализации.
В таблице 11 представлены отдаленные результаты органосохраняющего лечения РМЖ центральной локализации. Относительно верхней части таблицы можно сказать, что частота местных рецидивов соответствует таковой после органосохраняющих операций РМЖ других локализаций. Нижняя часть таблицы относится к органосохраняющему лечению при раке Педжета. Как известно, гистологически рак Педжета характеризуется внутриэпидермальным распространением больших круглых или овальных опухолевых клеток с обильной бледной цитоплазмой и большими плеоморфными и гиперхромными ядрами. В настоящее время большинство авторов считает, что клетки рака Педжета являются клетками протокового рака, распространяющимися из подлежащих протоков молочной железы в эпидермис соска. Эта позиция подтверждается наличием подлежащего внутрипротокового рака или инфильтративного протокового рака почти у всех больных (91). Значительное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной высокой частоты местных рецидивов (14-40% за 5-6 лет) в случаях выполнения резекций центрального отдела железы.
Таблица 11: частота рецидивов при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ центральной локализации по C.M. Pezzi et al. (92) с добавлениями.
| Источник | Общее число больных | Число больных с удалением САК | Частота ипсилатерального рецидива в % | Средняя длительность прослеженности в годах |
| Fowble et al (93) | 70 | 3 | 8,6 | 5 |
| Haffty BG et al (93) | 98 | 10 | 6,1 | 9,03 |
| Bussieres E, et al (94) | 37 | 20 | 0 | 4,08 |
| Dale PS & Giuliano AE. (95) | 25 | 0 | 4,8 | 4 |
| C.M. Pezzi et al. (92) | 15 | 15 | 7 | 2,7 |
| Tausch C et al., (97) | 41 | 41 | 0 | 4,2 |
| Fourquet A et al (98) | 20 | 3 | 15 | 7,5 |
| Dixon AR et al (99) | 10* | 10 | 40 | 4,7 |
| Pierce LJ et al. (100) | 30 | 22 | 14 | 5,2 |
| Kollmorgen DR et al. (101) | 10 | 5 | 20 | 5,08 |
| Bijker N et al. (91) | 61 | 61 | 5,2 | 6,4 |
Примечание: САК — сосковоареолярный комплекс; * – без лучевой терапии.
Только в исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака (91) отмечена приемлемая частота рецидивов, присущая в целом органосохраняющему лечению РМЖ, — 5,2% за 6 лет. При каком отборе пациентов, и каком варианте лечения можно достичь таких результатов? В исследование включались больные (n=61), не имеющие инвазивного рака, у большинства (97%) не было сопутствующего узла в железе. Всем пациенткам производилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не должен был распространяться за 5 см от соска, края резекции не должны были иметь опухолевое поражение. Всем больным проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр. Можно добавить, что столь ранняя форма рака Педжета представляет собой большую редкость. Группа больных, соответствующая перечисленным критериям, была набрана в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 европейских онкологических центров, за 11 лет (с 1987 по 1998). Получается, что в одном институте больная с такими характеристиками опухоли появлялась, в среднем, 1 раз за 2,5 года.
При небольших опухолях центрального отдела железы, не являющихся раком Paget, возможно успешное лечение с применением органосохраняющих операций (87, 96, 33). Прекрасные технические решения, позволяющие избежать послеоперационных деформаций молочной железы после удаления опухолей, в том числе опухолей центральных локализаций, изложены во многих современных руководствах (например, 102).
Применение разреза типа «Мерседес» (А.Ю.Сребный) при удалении центральной части железы с сосково-ареолярным комплексом в некоторых случаях, особенно при большом размере молочных желёз, позволяет сохранить приемлемую форму (смотри рисунок 28).
Рисунок 28. Схема операции, вид больной до и после операции.
Один из наиболее успешных методов восстановления формы железы после удаления её центрального отдела — метод A.Grisotti (87, 88; рисунок 29). После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Заштрихованная часть рисунка соответствует деэпителизированной коже, тотчас ниже раневого дефекта оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Обычно через этот доступ можно выполнить лимфаденэктомию. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. Перед наложением кожных швов необходимы дополнительная небольшая отсепаровка и моделирование кожи. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.
Рисунок 29. Резекция центрального отдела молочной железы с её реконструкцией по A.Grisotti (87, 88).
Другой вариант, позволяющий добиться хорошего эстетического результата — комбинация метода Grisotti с методом перевёрнутого «Т» с выкраиванием кожного кружка для создания новой «ареолы» и одновременной коррекцией противоположной молочной железы (рисунок 30.)
Рисунок 30. Резекция центрального отдела молочной железы с её реконструкцией (комбинация метода Grisotti с маммопластикой методом перевёрнутого «Т»).
