Хирургический метод лечения рака молочной железы

Техника подмышечной лимфаденэктомии

Объём удаляемой клетчатки может варьировать. У больных с T1-2 и предоперационной оценкой состояния лимфатических узлов, соответствующих критерию N0 при наличии технической возможности предпочтительнее воспользоваться технологией биопсии сигнального лимфатического узла (смотри главу «Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы»). Если такой возможности нет, могут удаляться лимфатические узлы I-II уровней (минимально 10 лимфатических узлов). Такой объём лимфаденэктомии по рекомендациям некоторых организаций считается достаточным даже при местно-распространённом РМЖ (например, NCCN, www.nccn.com), считается, что дополнительное удаление лимфатических узлов III уровня может лишь немного улучшить локальный контроль болезни, но не приводит к улучшению долговременного прогноза. При местно-распространённом раке, а также при признаках, соответствующих N1-3, мы придерживаемся тактики удаления лимфатических узлов I-III уровней (и в этом наша точка зрения совпадает с рекомендациями EUSOMA, 83). Здесь описана трёх-уровневая лимфаденэктомия, при показаниях к удалению только двух уровней клетчатки, операцию легко сократить.

Техника подмышечной лимфаденэктомии при выполнении органосохраняющих операций отличается от таковой при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии тем, что манипуляции производятся в более стеснённых условиях. При выполнении лимфаденэктомии через отдельный доступ кожный разрез предпочтительнее производить в горизонтальном направлении от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины. В последующем этот рубец втянется к верхушке подмышечной ямки и не будет виден.

Кожные лоскуты отсепаровываются в пределах подмышечной области в слое между кожей и поверхностной фасцией. В передней части раны широко открывается свободный край большой грудной мышцы. В задней части раны широко открывается передний край широчайшей мышцы спины. В проекции нижней границы отсепаровки кожи рассекаем клетчатку до грудной стенки от края большой грудной мышцы к краю широчайшей мышцы спины. Край большой грудной мышцы отводим медиально, обнажаем латеральный край малой грудной мышцы. Вдоль этого края рассекаем глубокую грудную фасцию, далее рассечение этой фасции продолжается латерально над сосудисто-нервным пучком, при этом открывается подмышечная вена.

Длинным узким крючком отводим большую грудную мышцу кпереди, надсекаем глубокую грудную фасцию по медиальному краю малой грудной мышцы. В пространстве между мышцами важно не повредить латеральный грудной и ветви медиального грудного нерва, иннервирующие большую грудную мышцу. Малая грудная мышца отводится крючком Фарабефа латерально. Мобилизуется клетчатка III уровня и клетчатка пучка Роттера, клетчатка смещается латерально вдоль подмышечной вены. Удаляется крючок, отводивший большую грудную мышцу. Крючками Фарабефа малая грудная отводится кпереди, вдоль подмышечной вены мобилизуется клетчатка III, II и I уровней и удаляется единым блоком. При выделении клетчатки I уровня сохраняются двигательные нервы (длинный грудной и подлопаточный), чувствительные нервы (две порции межрёберно-плечевого нерва), торакодорзальные сосуды. В случае пересечения или перевязки торакодорзальных сосудов необходимо отразить этот факт в медицинской документации, поскольку это исключает возможность использования торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы в последующем.

При значительном метастатическом поражении лимфатических узлов II-III уровней, либо при фиксации метастатических узлов к малой грудной мышце, иногда приходится включить последнюю в блок удаляемых тканей. Для этого малая грудная мышца пересекается у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки и к рёбрам. Доступ к клетчатке существенно упрощается. Платой за это являются отсутствие малой грудной мышцы и атрофия латеральной части большой грудной мышцы.

Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной РМЭ. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии — компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение при опухолях любой локализации.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Оценка онкологической безопасности первичной реконструкции

При РМЖ одномоментная реконструкция молочной железы после модифицированной радикальной мастэктомии применяется достаточно часто, однако нельзя признать, что ее онкологическая безопасность адекватно оценена. Сравнение результатов таких операций с литературными данными о результатах лечения, включающего онкологические операции без реконструкции, или с собственным историческим контролем, может иметь только предварительное значение (103, 104, 105, 106). Нами было проведено ретроспективное сравнение группы больных, перенесших онкологические операции с одномоментной реконструкцией, с группой больных с онкологическими операциями без реконструкции (107). Анализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ГУ РОНЦ в 1992-2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 лет (24-67). Женщины были оперированы в объеме модифицированной радикальной мастэктомии в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26-79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — модифицированная радикальная мастэктомия.

В качестве лучевой терапии преимущественно использовалась дистанционная гамма-терапия, показания к лучевой терапии ставили исходя из стадии болезни и объема онкологической части операции. После органосохраняющих операций проводилась лучевая терапия разовой очаговой дозой 2 Гр и суммарной очаговой дозой 46-50 Гр на молочную железу, на зоны регионарного метастазирования лучевое воздействие производилось при наличии метастазов в лимфатических узлах суммарной очаговой дозой 40-46 Гр. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 первым этапом лечения была химиотерапия (ХТ), лучевая терапия проводилась после операции или, при недостаточном эффекте от ХТ, — перед операцией разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40-60 Гр на молочную железу и суммарной очаговой дозой 40-50 Гр на зоны регионарного метастазирования.

ХТ проводилась по схемам FAC, FEC, AC, EC, CAF. Адъювантную ХТ проводили при раке T1-2N0-1M0 и наличии неблагоприятных морфологических факторов (III степень злокачественности, инвазия перитуморальных сосудов, поражение лимфатических узлов), в случаях РЭ-негативных опухолей, возрасте до 35 лет. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 ХТ была первым этапом лечения, а затем проводилась как адъювантная. Эндокринная терапия тамоксифеном по 20 мг в сутки проводилась больным с РЭ-позитивными и/или РП-позитивными опухолями на протяжении 5 лет. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4-140,5) месяца. Частоты основных характеристик, влияющих на прогноз, были сопоставимы в сравниваемых группах.

Частота местных рецидивов составила: a) в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%; b) после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%; с) после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05). За весь срок наблюдений рецидив болезни наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05).

Кривые безрецидивной выживаемости (график № 1) и общей выживаемости (график № 2) в сравниваемых группах статистически не различаются. По данным многофакторного анализа (график № 3) факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни.

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (108), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняют депрессивного состояния у больных этой категории, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Исходно преобладало негативное отношение, иногда даже к перемещению кожи для зашивания раны. Предполагалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, иммуносупрессии и вследствие этого, — к развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная реконструкция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака (108, 104). В настоящее время, когда компоненты пластической хирургии стали частью онкологических операций по поводу РМЖ, актуальна максимально точная оценка онкологического риска одномоментных реконструкций.

В данной работе мы проводили сравнение двух групп больных, получавших весь комплекс лечения в одной клинике одновременно и по общим принципам. В одной группе больных производилась модифицированная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы, в другой, — только онкологическая операция. Не наблюдалось повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных опытной группы, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидив болезни. Таким образом, наши данные поддерживают представление об онкологической безопасности реконструктивных операций при РМЖ. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У этих больных длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

Источники литературы

1. T.M.Tuttle. Trends in the Local Treatment of Breast Cancer. San Antonio Breast Cancer Symposium. 2010, MS2-1.
2. W.S.Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890-1891. 2:255.
3. W.S.Halsted 1894, The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Reports, 1894-95, 4:297.
4. W.S.Halsted. A clinical and histological study of certain adenocarcinomata of the breast; and a brief consideration of the supraclavicular operation and of the results of the operations for cancer of the breast from 1889-1898 at the Johns Hopkins Hospital. Tr. Am. S.A., 1898, 16:144.
5. W.S.Halsted. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Tr. Am. S.A.,1907, 25:61.
6. W.S.Halsted. Developments in the skin-grafting operation for mammary cancer. Tr. Am. S.A., 1912, 30:287.
7. C.H.Moore. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer Roy. Med. & Chir. Soc., London, 1867, 1:245.
8. H.Kuttner. Die Operationen an der Brustdruse. In: Chirurgische operationslehre. Ed.: A.Bier, H.Braun H.Kummell. Verlag von Johann Ambrosius Barth / Leipzig. 1934. Band II. 165-202.
9. W.M.Banks A plea for the more free removal of cancerous growths. Liverpool and Maanchester. M. & S. Rep., 1878,5:192.
10. Ф.Кохеръ. Ученiе о хирургических операцияхъ. Переводъ съ 2-го значительно дополненнаго изданiя. Изданiе Главного военно-медицинскаго управленiя. С.-Петербургъ, 1897, 376 с.
11. W.Meyer. Carcinoma of the breast. Ten years experience with my method of radical operation. JAMA, 29 July 1905.
12. W.Meyer. Cancer of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1917. 24, 5, 553-577.
13. C.Beck. Die chirurgischen Krankheiten der Brust und ihre Behandlung. Aus dem Englishen ubersetzt von D.Schoder. Berlin. 1910. S. 450.
14. F.T.Stewart. Amputation of the breast by a transverse incision. Annals of Surgery, 1915, 62, 2, 250-251.
15. Orr T.G. Radical operation and palliative therapy for carcinoma of the breast. Surgical Clinics of North America 1949, 29, 5, 1341-1359.
16. C.D.Haagensen. Diseases of the breast. W.B.Sauders Company. Philadelphia and London, 1956, 751 p.
17. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer. Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.
18. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br.J.Cancer, 1948, 2, 7-13.
19. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg,1961, 63, 239.
20. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы. Хирургия, 1987, N 4, 37-42.
21. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radical mastectomy still have a place in the treatment of breast cancer? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.
22. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Ann. Surg., 1963, 158, 37-46.
23. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.
24. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy. Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.
25. J. Lacour, P.Bucalossi, E. Caceres, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-Year Results of an International Cooperative Study. Cancer 1976, 37:206-214.
26. Триголосов А.В., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике распространения рака молочной железы. 275-290. В: Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под редакцией Е.Б.Камповой-Полевой и С.С.Чистякова. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006.
27. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., Хасанов Р.Ш., и др. Отдаленные результаты видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы. ФГУ Росздрава Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. Российская научно-практическая конференция «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы». 16-17 ноября 2006г. Москва, 2006. 52-53.
28. Аноним. Стандарты лечения рака молочной железы. 113-147. В: Опухоли женской репродуктивной системы. МИА, Москва, 2007. Ред.: М.И.Давыдов, В.П.Летягин, В.В.Кузнецов.
29. Уйманов В.А. Комбинированное и комплексное органосохраняющее лечение больных раком молочной железы. Дисс. д.м.н. Москва, 2012. 206 с.
30. С.М.Портной. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение). Автореферат дисс. д.м.н. Москва, 1997. 40 с.
31. J.A. Urban, H.W. Baker. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain. A New Procedure for Primary Operable Cancer of the Breast. Cancer, 1952, v.5, 992-1008.
32. U.Veronesi, N. Cascinelli, M.Greco, et al., Prognosis of Breast Cancer Patients after Mastectomy and Dissection of Internal Mammary Nodes. Ann. Surg., 1985, v. 202 . N. 6: 702-707.
33. М.И.Нечушкин. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик. Автореферат дисс. ...д.м.н. Москва 2001 г.
34. Urban J.A. & Farrow J.H., Отдаленные результаты после удаления глубоких загрудинных лимфатических узлов при раке молочной железы. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.383-385.
35. U.Veronesi, Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.389- 391.
36. Caceres E. Частота обнаружения метастазов в цепи лимфатических узлов вдоль a. mammaria interna (внутренних парастернальных) в случаях операбельного рака молочных желез и результаты пятилетних наблюдений. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.391-393.
37. M.Margottini, G. Jacobelli, M.Cau. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.385-388.
38. Urban J.A. Management of operable breast cancer: the surgeon’s view. Cancer. 1978; 42 (4): 2066-77.
39. Veronesi U, Valagussa P. Inefficacy of internal mammary nodes dissection in breast cancer surgery. Cancer 1981; 47:170-175.
40. Lacour J., Le M., Caceres E., et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983;51:1941-1943.
41. Kaae S, Johansen H. Simple mastectomy plus postoperative irradiation by the method of McWhirter for mammary carcinoma. Ann Surg. 1969;170(6):895-899.
42. Johansen H, Kaae S, Schiødt T. Simple mastectomy with postoperative irradiation versus extended radical mastectomy in breast cancer. A twenty-five-year follow-up of a randomized trial. Acta Oncol. 1990;29(6):709-715.
43. M.Noguchi. Role of Breast Surgeons in Evolution of the Surgical Management of Breast Cancer. Breast Cancer, 2007. Vol. 14 No. 1:1-8.
44. G.Crile Jr. Results of Conservative Treatment of Breast Cancer at Ten and 15 Years. Ann Surg, 1975, 181, 1, 26-31.
45. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. Вестник АМН СССР, 1976, 2, 57-61.
46. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The results of clinical trial within the framework of CMEA on surgical methods of mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33, 5, 631-639.
47. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomised trial. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.
48. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.
49. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N. Engl. J. Med. 2002, 347, 16, 1233-1241.
50. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6, 671-673.
51. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.
52. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002, 347, 16, 1227-1232.
53. van der Hage JA, Putter H, Bonnema J, et al. EORTC Breast Cancer Group. Impact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients: a retrospective analysis. Eur J Cancer. 2003, 39, 15, 2192-2199.
54. С.М.Портной, К.П.Лактионов. Лечение первично операбельного рака молочной железы. В: «Рак молочной железы». Под ред. Н.Е.Кушлинского, С.М.Портного, К.П.Лактионова, — М., Издательство РАМН, 2005, 267-288.
55. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1444-1455.
56. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet. 2005, 366, 2087-2106.
57. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al. Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.
58. Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y, et al. Local recurrences and distant metastases after breast-conserving surgery and radiation therapy for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999, 43, 1, 25-38.
59. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
60. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast carcinoma. Cancer. 2004, 100, 9, 1823-1832.
61. Perez CA. Conservation therapy in T1-T2 breast cancer: past, current issues, and future challenges and opportunities. Cancer J. 2003, 9, 6, 442-453.
62. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, et al. Mammary recurrences in women younger than forty. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988, 15, 2, 271-276.
63. Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, et al. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998, 40, 4, 859-867.
64. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
65. Seynaeve C, Verhoog LC, van de Bosch LM, et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2004, 40, 8, 1150-1158.
66. Vlastos G, Mirza NQ, Meric F, et al. Breast-conservation therapy in early-stage breast cancer patients with a positive family history. Ann Surg Oncol. 2002, 9, 9, 912-919.
67. Haffty B.G., Harrold E., Khan A.J., et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1\2 status. Lancet. 2002, 359, 9316, 1471-1477.
68. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.
69. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223, 6, 709-716.
70. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.
71. Ford D., Easton D., Stratton M., et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA 1 and BRCA 2 genes in breast cancer families. Am. J. Hum. Genet. 1998, 62, 676-689.
72. Breast Cancer Linkage Consortium. Carrier risks in BRCA 2 mutation carriers. J. Natl. Cancer Inst. 1999, 91, 1310-1316.
73. Fisher B., Anderson S., Fisher E., et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. The Lancet, 1991, 338, 8763, 327-331.
74. H.Kemperman, J.Borger, A.Hart, et al. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur. J. Cancer 1995, 31, 5, P 690-698.
75. Rouzier R, Extra JM, Carton M, et al. Primary chemotherapy for operable breast cancer: incidence and prognostic significance of ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery. J Clin Oncol. 2001, 19, 18, 3828-3835.
76. Meric F, Mirza NQ, Vlastos G, et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. Cancer. 2003, 97, 4, 926-933.
77. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer. 2006, 106, 1, 35-41.
78. van de Velde C.J.H., van Sprundel T.C., van der Hage J., van de Vijver M.J. Mastectomy: the preferred treatment in young women? // 4-th European Breast Cancer Conference, Hamburg, 16-20 March 2004. Abstract book. Eur. J. Cancer. 2004, 2, 3, Suppl. Abstr. 36.
79. Shen J, Hunt KK, Mirza NQ, et al. Predictors of systemic recurrence and disease-specific survival after ipsilateral breast tumor recurrence. Cancer. 2005, 104, 3, 479-490.
80. Dalberg K, Mattsson A, Sandelin K, Rutqvist LE. Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor recurrence in early-stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1998, 49, 1, 69-78.
81. Mirza N.Q., G. Vlastos, F. Meric, et al. Predictors of Locoregional Recurrence Among Patients With Early-Stage Breast Cancer Treated With Breast-Conserving Therapy. Annals of Surgical Oncology 2002; 9:256-265.
82. С.М.Портной, О.А.Анурова, И.Ю.Коротких, Н.М.Портянко, К.П.Лактионов, А.В.Масляев, А.В.Кузнецов, Д.В.Репетюк, С.М.Иванов, А.В.Карпов. Повышение радикализма органосохраняющих операций при раке молочной железы путем проведения интраоперационного гистологического исследования. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. В печати.
83. Rutgers E.J.Th. for the EUSOMA Consensus Group. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer. Eur. J Cancer, 2001; 37:447-453.
84. Olson TP, Harter J, Muñoz A, et al. Frozen section analysis for intraoperative margin assessment during breast-conserving surgery results in low rates of re-excision and local recurrence. Ann Surg Oncol. 2007, 14,10:2953-2960.
85. Cabioglu N, Hunt KK, Sahin AA, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol. 2007, 14, 4, 1458-1471.
86. С.М.Портной, Лактионов К.П., Барканов А.И. , Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 132.
87. Galimberti V, Zurrida S, Zanini V, et al. Central small size breast cancer: how to overcome the problem of nipple and areola involvement. Eur J Cancer. 1993;29A (8):1093-1096.
88. Grisotti A. Immediate reconstruction after partial mastectomy. Operative techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 1, 1-12.
89. С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Зарегистрирован 10.10.1997. Приоритет с 7.10.93.
90. Portnoj S.M., Blokhin S.N., Lactionov K.P. et al. May be, the best breast conserving operation (BCO). XVI-th Int Cancer Congr. New Delhi, 1994, PSBR2-12.
91. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a Prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Study of 61 Patients. Cancer. 2001;91:472-477.
92. Pezzi C.M., J.S. Kukora, I.M. Audet, et al. Breast Conservation Surgery Using Nipple-Areolar Resection for Central Breast Cancers. Arch Surg. 2004;139:32-37.
93. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Weiss MC. Breast recurrence and survival related to primary tumor location in patients undergoing conservative surgery and radiation for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23:933-939.
94. Haffty BG, Wilson LD, Smith R, et al. Subareolar breast cancer: long-term results with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33:53-57.
95. Bussieres E, Guyon F, Thomas L, et al. Conservation treatment in subareolar breast cancers. Eur J Surg Oncol. 1996;22:267-270.
96. Dale PS, Giuliano AE. Nipple-areola preservation during breast-conserving therapy for subareolar breast carcinomas. Arch Surg. 1996;131:430-433.
97. Tausch C, Hintringer T, Kugler F, et al. Breast-conserving surgery with resection of the nipple-areola complex for subareolar breast carcinoma. Br J Surg. 2005;92(11):1368-71.
98. Fourquet A, Campana F, Vielh P, et al. Paget’s disease of the nipple with detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987;13:1463-1465.
99. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg. 1991;78:722-723.
100. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The conservative treatment of Paget’s disease of the breast with radiotherapy. Cancer. 1997;80:1065-1072.
101. Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE. Paget’s disease of the breast: a 33-year experience. J AM Coll Surg. 1998;187:171-177.
102. Surgery of the Breast: Principles and Art. Second edition. Ed. S.L.Spear. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
103. Johnson CH, van Heerden JA, Donohue JH, et al. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. //Arch. Surg. 1989.-124.- № 7.- p.819-823.
104. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. ... к.м.н. М., 1996, 120с.
105. Knottenbelt A, Spauwen PH, Wobbes T. The oncological implications of immediate breast reconstruction. //Eur. J. Surg. Oncol. 2004.- 30.- № 8.- p.829-833.
106. Snoj M, Arnez ZM, Sadikov A, Suvorov N. Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer by free flaps from the abdomen is oncologically safe. //Eur. J. Surg. Oncol. 2007.- 33.- № 5.- p.541-545.p.1381-1386.
107. С.М. Портной, С.Н. Блохин, Х.С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, № 6, 720-723.
108. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. В: «Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции).» Москва, 1989, с.26.