Хирургический метод лечения рака молочной железы

Модифицированная радикальная мастэктомия

D.H.Patey и W.H.Dyson в 1948 г. (18) предложили модифицированную методику РМЭ, отличающуюся от операции W.S.Halsted сохранением большой грудной мышцы. Несколько сравнительных исследований эффективности этих вариантов РМЭ продемонстрировали одинаковые результаты безрецидивной выживаемости (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) больных в обеих группах (19, 20, 21). Однако в работе W.A. Maddox и соавт. (21) при выделении групп больных РМЖ III стадии 10-летняя выживаемость оперированных в объёме РМЭ по W.S.Halsted была выше.

Следующий вариант модифицированной РМЭ (22) предусматривал сохранение обеих грудных мышц и ограничение объёма лимфаденэктомии: удалялась клетчатка латеральнее латерального края малой грудной мышцы (т. е. только I уровня). Можно отметить, что такой объём операции не отличается от операции, описанной Ф.Кохер в 1890-х (10). Модификация РМЭ по J.L Madden (23, 24) предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Итак, современный вариант радикальной мастэктомии — модифицированная радикальная мастэктомия. Выполняется при наличии противопоказаний к органосохраняющим операциям. Включает удаление молочной железы (без грудных мышц) и регионарной клетчатки. Объём удаляемой клетчатки может варьировать. У больных с T1-2 и предоперационной оценкой состояния лимфатических узлов, соответствующих критерию N0 при наличии технической возможности предпочтительнее воспользоваться технологией биопсии сигнального лимфатического узла (смотри главу «Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы»). Если такой возможности нет, могут удаляться лимфатические узлы I-II уровней (минимально 10 лимфатических узлов), то есть выполняется модифицированная РМЭ по Madden. Такой объём лимфаденэктомии по рекомендациям некоторых организаций считается достаточным даже при местно-распространённом РМЖ (например, NCCN, www.nccn.com), считается, что дополнительное удаление лимфатических узлов III уровня может лишь немного улучшить локальный контроль болезни, но не приводит к улучшению долговременного прогноза. При местно-распространённом раке, а также при признаках, соответствующих N1-3, мы придерживаемся тактики удаления лимфатических узлов I-III уровней (и в этом наша точка зрения совпадает с рекомендациями EUSOMA, 83), то есть выполнениz модифицированной РМЭ по Patey & Dyson, либо варианта РМЭ, применяемой в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и называемой РМЭ с сохранением грудных мышц. В последнем случае удаляется клетчатка I-III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson.

РМЭ с сохранением грудных мышц. Кожный разрез может иметь любую форму, он должен отступать от края опухоли не менее 5 см, сосково-ареолярный комплекс включается в удаляемый препарат. Кожные лоскуты отсепаровываются в слое между кожей и поверхностной фасцией, границы отсепаровки ограничиваются границами ткани молочной железы и подмышечной областью. Ткань молочной железы отсекается от большой грудной мышцы вместе с фасцией последней. Край большой грудной мышцы отводится медиально, обнажается латеральный край малой грудной мышцы. Вдоль края малой грудной мышцы рассекается глубокая грудная фасция, далее рассечение этой фасции продолжается латерально над сосудисто-нервным пучком, при этом открывается подмышечная вена. Длинным узким крючком отводится большая грудная мышца кпереди, надсекается глубокая грудная фасция по медиальному краю малой грудной мышцы. Латеральный пекторальный нерв и ветви медиального пекторального нерва, прободающие глубокую грудную фасцию и малую грудную мышцу и иннервирующие большую грудную мышцу, должны быть сохранены. Малая грудная мышца отводится крючком Фарабефа латерально. Целью стандартной лимфаденэктомии является клетчатка, располагающаяся кпереди и книзу от подмышечной вены. Мобилизуется клетчатка III уровня и клетчатка пучка Роттера, клетчатка смещается латерально вдоль подмышечной вены за малую грудную мышцу. Удаляется крючок, державший большую грудную мышцу. Крючками Фарабефа малая грудная мышца отводится кпереди, вдоль подмышечной вены мобилизуется клетчатка III, II и I уровней и удаляется единым блоком с молочной железой. При выделении клетчатки I уровня сохраняются двигательные нервы (длинный грудной и подлопаточный), чувствительные нервы (две порции межрёберно-плечевого нерва), торакодорзальные сосуды. В случае пересечения или перевязки торакодорзальных сосудов необходимо отразить этот факт в медицинской документации, поскольку это исключает возможность использования торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы в последующем.

При значительном метастатическом поражении лимфатических узлов II-III уровней, либо при фиксации метастатических узлов к малой грудной мышце, предпочтительнее включить последнюю в блок удаляемых тканей, то есть перейти к РМЭ по Patey & Dyson. Для этого малая грудная мышца пересекается у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки и к рёбрам. Доступ к клетчатке существенно упрощается. Платой за это являются отсутствие малой грудной мышцы и атрофия латеральной части большой грудной мышцы, поскольку вместе с удалением малой грудной мышцы пересекаются латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва.

Расширенная РМЭ, парастернальная лимфаденэктомия

Расширенная радикальная мастэктомия (РРМЭ)— подразумевает объём операции соответствующий РМЭ в сочетании с удалением пластинки грудной стенки вместе с парастернальными (внутренними грудными) лимфатическими узлами 1-4 межрёберных промежутков (25). Операция выполнялась в середине прошлого века, в настоящее время интерес к удалению парастернальных лимфатических узлов при раке центральной и медиальной локализаций возродился в связи с появлением технической возможности их эндоскопического удаления. Рак молочной железы центральной и медиальной локализаций имеет особенности лимфогенного метастазирования. Вместе с тем, насколько обоснованы некоторые современные предложения по выполнению таким больным видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (26, 27, 28, 29)?

По нашим данным внутренняя локализация опухоли (верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант и граница внутренних квадрантов) наблюдалась в 25%, центральная локализация (сосок, центральный отдел, граница верхних или нижних квадрантов) — в 26%; наружная локализация (верхне-наружный квадранте, нижне-наружный квадрант, граница наружных квадрантов и аксиллярный отросток) — в 49% случаев (30).

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов

Парастернальные лимфатические узлы (внутренние грудные лимфатические узлы, internal mammary chain) являются одним из основных путей оттока лимфы от молочной железы и одним из основных путей лимфогенного распространения РМЖ. J. Urban писал (31), что основным стимулом к разработке расширенной радикальной мастэктомии для него послужили сведения о частоте метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленные R.S.Handley в 1952 г. По его данным метастатическое поражение лимфатических узлов этой группы составляло около 60% при медиальных раках и около 20% при раках наружной локализации.

Не во всех наблюдениях подтверждается столь высокая частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы. При операбельном РМЖ частота их поражения составляет около 20% и зависит, прежде всего, от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах, размера опухоли, в меньшей степени, — от ее локализации (смотри таблицы 3,4,5).

Таблица 3: частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли по U.Veronesi с соавторами (32).

Локализация опухоли	Количество больных	Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в %
Внутренняя	620	19
Центральная	122	22
Наружная	377	18
Всего	1119	19

p = 0.71.

Таблица 4: частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли (26).

Локализация опухоли	Количество больных	Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в %
Внутренняя	139	24
Центральная	57	37
Наружная	339	12
Граница верхних квадрантов	140	21
Граница нижних квадрантов	35	26
Всего	710	19

Таблица 5: частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах (26).

N (по состоянию подмышечных лимфатических узлов)	Количество больных	Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в %
N0	348	5
N1	258	25
N2	104	48
Всего	710	19

По данным U.Veronesi et al. у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфатических узлах поражение парастернальных узлов наблюдалось в 9%, а при наличии подмышечных метастазов, — в 29% (32).

Прогностическое значение метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов весьма существенно и примерно равно значению метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов (32, 33). Так, 10-летняя безрецидивная выживаемость больных с изолированным поражением парастернальных лимфатических узлов составила 51.9%, с изолированным поражением подмышечных узлов — 47.2%, при отсутствии поражения лимфатических узлов — 72.8%; при поражении обеих групп лимфатических узлов — 24.9% (32).

Целесообразность удаления парастернальных лимфатических узлов

РРМЭ предложил Jerome A.Urban в 1952г. Он не претендовал на абсолютную оригинальность своей операции, ссылаясь на Owen Wangensteen, дополнявшего РМЭ диссекцией надключичного пространства, верхнего средостения и цепочки внутренних грудных узлов с использованием стернотомии в качестве доступа. Операция по J.A.Urban подразумевала дополнение РМЭ удалением цепочки внутренних грудных лимфатических узлов, она была упрощением операции O.Wangensteen (31).

Как писали U.Veronesi et al. в 1985 г. «Интерес хирургов-маммологов к внутренним грудным узлам восходит к 30-м годам, когда W.S. Handley предложил удалять эту группу лимфатических узлов одновременно с выполнением РМЭ. С 1945 по 60-е годы диссекция внутренних грудных узлов пользовалась нарастающей популярностью с результатами, которые, казалось, демонстрировали преимущество этой процедуры над классической РМЭ» (32).

На VIII Международном конгрессе в Москве в 1962 г. был представлен ряд докладов, демонстрирующих преимущества расширенной РМЭ: Urban JA & Farrow J.H. (34), U.Veronesi (35), Caceres E. (36), M.Margottini (37). На этом же конгрессе была проведена встреча хирургов, критично относящихся к операции Холстеда и имеющих опыт выполнения расширенной РМЭ. Диапазон точек зрения был достаточно широк, одни считали, что расширение объема операции не приведет к улучшению отдаленных результатов, другие утверждали, что полезность расширенной РМЭ доказана в сравнении с историческим контролем, что эта операция повышает общую выживаемость на 15-30%.

В 1963 г. стартовало рандомизированное кооперированное сравнение РМЭ с РРМЭ. Казалось, все было очевидно, РМЭ не являлась радикальной для 20-30% больных, таким же должен был быть выигрыш в выживаемости при выполнении Р РМЭ. В исследовании приняли участие: 1) lnstitut Gustave-Roussy, Villejuif; 2) Instituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori; Milan; 3) Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima; 4) Instituto Regina Elena per lo Studio e la Cura dei Tumori, Rome; 5) Institut Onkologii, Warsaw. Критериями включения были: T1, T2 или T3 с размером опухоли < 7 см без выраженной фиксации к грудной мышце, врастания в кожу и отека кожи; N0 или N1, M0, возраст до 70 лет. Дополнительного лечения не проводилось.

С 1963 по 1968 гг. было включено 1580 больных. При анализе 5-летних результатов данные, представленные Instituto Regina Elena, были исключены из базы данных как неполные. Сравниваемые группы больных были равноценны по частоте основных клинических и морфологических факторов прогноза. Оказалось, что отсутствуют достоверные различия по 5-летней ОВ между сравниваемыми группами. Только при сравнении подгрупп больных, имевших T1 — T2 и поражение подмышечных лимфатических узлов, расширенная РМЭ имела преимущество по ОВ (25).

Через 2 года J.A.Urban, не вошедший в кооперированное исследование, провел сравнение собственных 10-летних результатов выполнения РРМЭ с историческим контролем. В группе больных с метастазами в лимфатических узлах РРМЭ давала 54% 10-летней выживаемости, а классическая РМЭ — только 33% (38).

10-летние результаты рандомизированного исследования первыми представили U.Veronesi & P.Valagussa в 1981 г. Группы больных (n=716) из Миланского Национального ракового института, вошедших в международное исследование, так же были равноценны по частоте основных прогностических факторов. 10-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных, оперированных по W.S.Halsted, составила 49.7%, в группе с РРМЭ — 47.3%, показатели 10-летней общей выживаемости составили 60.7% и 57.0% соответственно (различия статистически не значимы). Ни в одной из подгрупп сравнения по локализации опухоли или по размеру опухоли, наличию или отсутствию метастазов в подмышечных лимфатических узлах, не наблюдалось статистически значимых различий БРВ или ОВ. Не было различий в частоте рецидивов в зоне операции, в гомолатеральных подмышечной и надключичной областях. Метастазы в парастернальной области достоверно чаще наблюдались у больных, оперированных по W.S.Halsted — в 3,7%, хотя ожидалось 20% метастазов такой локализации, соответственно частоте метастатического поражения парастернальных узлов, наблюдаемой в группе с РРМЭ (39).

В 1983г. были представлены 10-летние результаты всего исследования (смотри таблицу 6). Не было получено статистически значимых отличий выживаемости в сравниваемых группах, авторы заключают: «В целом, настоящее исследование не смогло продемонстрировать превосходство расширенной радикальной мастэктомии над радикальной мастэктомией» (40).

Таблица 6: частота местно-регионарного рецидива, отдаленных метастазов и смерти (40).

Примечания: * – местно-регионарные рецидивы, в том числе в сочетании с отдаленными метастазами; ** – изолированные местно-регионарные рецидивы.

В Дании Kaae S. и Johansen H. проводили рандомизированное исследование, сравнивавшее эффективность расширенной РМЭ с простой мастэктомией в сочетании с лучевой терапией. Общее число больных — 382. 10-летние результаты оказались равноценными (41). При анализе 25-летних результатов вывод был прежним: показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости одинаковы в сравниваемых группах (42).

О рандомизированном исследовании, проводившемся в клинике Токийского онкологического центра с 1988 г., сообщает M.Noguchi. Больным РМЖ I-III стадий производилась биопсия внутренних грудных узлов в 1 и 2 межреберьях. 150 больных с метастатическим поражением парастернальных узлов слепым методом разбили на группы лечения: 1) радикальная мастэктомия, 2) радикальная мастэктомия с облучением парастернальной и надключичной областей, 3) радикальная мастэктомия с моноблочным удалением парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Все больные получали 6 курсов ХТ по схеме CMF. 5-летняя общая выживаемость составила 75%, 74% и 73% соответственно в группах 1, 2 и 3. Различия были статистически не значимы (43).

Итак, результаты кооперированного рандомизированного исследования, сравнивавшего РМЭ с расширенной РМЭ, получились достаточно неожиданными, если не сказать абсурдными с точки зрения обычной логики. В группе больных, перенесших РМЭ, в 20% случаев были оставлены метастазы в парастернальных лимфатических узлах, и это не повлияло на прогноз болезни. Как писали в этой связи U.Veronesi et al. (32), «Результаты исследования поставили значительное число вопросов, относящихся к философии подхода к лечению РМЖ. Может ли „радикальная“ мастэктомия, при которой не удаляются внутренние грудные узлы, называться „радикальной“, если в одном случае из пяти раковые клетки остаются во внутренних грудных узлах? Если удаление внутренних грудных узлов не улучшает прогноз, нужно ли назначать адъювантную лучевую терапию на эту область, она, по-видимому, также будет неэффективной? Если удаление внутренних грудных узлов (которые в 20% имеют скрытые метастазы) не эффективно, следует ли считать профилактическое удаление непальпируемых подмышечных узлов лечебной процедурой»? Можно продолжить ряд догадок: если такая добавка к лечению как парастернальная лимфаденэктомия, не улучшила результаты лечения, значит, есть более весомые факторы, влияющие на прогноз, прежде всего — системный характер заболевания? Итак, три из трёх рандомизированных исследования пришли к одному выводу: удаление парастернальных лимфатических узлов не улучшает результаты лечения, а значит, является ненужным.

В.А.Уйманов в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН провёл ретроспективный анализ более 700 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий при первично операбельном РМЖ. Автором показано, что выполнение видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии не сопровождалось снижением риска смерти, напротив, даже наблюдалась некоторая тенденция к его повышению в сравнении с больными без парастернальной лимфаденэктомии, (относительный риск 1,2; р=0,45). Таким образом, лечебного значения эта операция не имеет, так же, как и парастернальная лимфаденэктомия, выполнявшаяся раньше как компонент РРМЭ (29).

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Органосохраняющие операции

Общие сведения об органосохраняющих операциях

G.Crile Jr. (44) в 1975 г. представил 10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющюю операцию, — 1) частичную мастэктомию (partial mastectomy) с 2) тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком, частота поражения лимфатических узлов по 45%, аксиллярная диссекция была выполнена у 9 больных первой группы и у 26 больных второй группы, лучевая терапия проводилась 11 и 17 больным соответственно. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

В 1976 г. В.В.Вишнякова описала радикальную резекцию — органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg (45). В 1986 г. были подведены итоги кооперированного исследования стран-членов СЭВ по оценке хирургического лечения РМЖ T1-2N0-1M0 816 больных. Больным 1-й группы (n=230) была выполнена РМЭ по W.S.Halsted, 2-й (n=318) — модифицированная РМЭ по Patey, в 3-й группе (n=218) — радикальная резекция. Исследование не было рандомизированным, состав групп больных был неоднороден, РМЖ I стадии наблюдался у 37% больных 1-й группы, у 48% 2-й и у 72% 3-й группы. Дополнительное лечение не получали 73% больных в 1-й группе, 85% во 2-й и 53 % в 3-й группе. Местный рецидив развился у 2.6% больных 1-й группы, у 3.7% 2-й и у 9.1% пациенток 3-й группы. Семилетние показатели безрецидивной и общей выживаемости между сравниваемыми группами статистически значимо не различались (46).

С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см и без пальпируемых подмышечных метастазов. РМЭ по W.S.Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением — 352 пациенткам (2-я группа). Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2-3 см прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех трёх уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию производили единым блоком. Статистически значимых различий между группами больных по безрецидивной выживаемости (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) не отмечено (47).

Наконец, минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из двух отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было не обязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, — проводили лимфаденэктомию. В исследование входили больные (n=1851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной РМЭ (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную ХТ. При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали (48). Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и РМЭ подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3% (p<0,001; 49).

Рандомизированное сравнение лампэктомии и квадрантэктомии проведено U.Veronesi и соавт. (50). В исследование включали больных с максимальным размером опухоли до 2.5 см (n=705). После операции больным проводили облучение. Оказалось, что частота развития отдалённых метастазов и выживаемость больных в группах идентичны, но у перенесших лампэктомию местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у оперированных в объёме квадрантэктомии (7,0 и 2,2% соответственно). U.Veronesi и соавт. (51) на основании результатов лечения 1 973 больных (медиана прослеженности 82 месяца), пришли к выводу, что при размере опухоли до 2.0-2.5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группах больных, оперированных в объёме РМЭ по W.S.Halsted, квадрантэктомии с лучевой терапией и без нее, лампэктомии с лучевой терапией, общая выживаемость была одинаковой. Частота развития местных рецидивов после лампэктомии с лучевой терапией и после квадрантэктомии без облучения была значительно выше, чем после РМЭ и квадрантэктомии с лучевой терапией.

Таблица 7: cравнение результатов органосохраняющего лечения с РМЭ.

По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (смотри таблицу 7) сокращение объёма операции до радикальной резекции не приводило к ухудшению показателей общей выживаемости (54).

Объединённой группой исследователей раннего РМЖ (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG, 1995) был проведен метаанализ эффективности лечения наибольшего числа пациенток. В базу данных включались сведения о больных, вошедших в рандомизированные исследования, проводимые во всём мире. Сравнивались отдаленные результаты лечения пациенток, подвергнутых органосохраняющим операциям (n=2468) с перенесшими РМЭ (n=2423); общая выживаемость и выживаемость без отдалённых метастазов в обеих группах были одинаковы (55).

В мета-анализе EBCTCG, оценивающем вклад лучевой терапии в органосохраняющее лечение РМЖ, сравнивались две грандиозные группы больных: 3673 — органосохраняющая операция с лучевой терапией и 3638 — только органосохраняющая операция. Лучевая терапия не только снижала частоту местного рецидива более, чем в 3 раза (относительный риск 0,31; 2p<0,00001); снижался также риск смерти от РМЖ на протяжении 15 лет (относительный риск 0,83; 2p=0,0002). Частота местных рецидивов при 10-летнем наблюдении у больных без поражения лимфатических узлов составила 29,2% при отсутствии лучевой терапии и 10,0% — при ее проведении. У больных с поражением лимфатических узлов эти показатели составили 46,5% и 13,1% соответственно. 10-летняя смертность от РМЖ у больных без поражения лимфатических узлов составила 20,3% при отсутствии лучевой терапии и 17,4% при проведении лучевой терапии. У больных с поражением лимфатических узлов — 45,2% и 36,5% соответственно. С другой стороны, проведение лучевой терапии сопровождалось повышением частоты рака легкого в 1,61 раза (2р=0,0007), рака пищевода в 2,06 раза (2р=0,05), лейкозов в 1,71 раза (2р=0,04), сарком мягких тканей в 2,34 раза (2р=0,05); повышением смертности от болезней сердца в 1,27 раза (2р=0,0001), от тромбоэмболии легочной артерии в 1,94 раза (2р=0,02), от рака легкого в 1,78 раза (2р=0,0004), от рака пищевода в 2,40 раза (2р=0,04; 55).