Белковая недостаточность — патологическое состояние организма, причиной которого становится дефицит аминокислот. Белковый дефицит частый клинический эпизод в жизни онкологического больного, к которому приводит противоопухолевое лечение и само заболевание.
При неадекватном питании недостает организму не только белковых молекул, но и остальных нутриентов — жиров, углеводов, микроэлементов, — таких же равноправных источников энергии и «стройматериалов», поэтому устаревшее название состояния «алиментарная дистрофия», а современное — белково-энергетическая (БЭН) или нутритивная недостаточность.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Причины белковой недостаточности
Поводов для недостаточного питания у онкопациента предостаточно:
- отвращение к еде во время химиотерапии и токсические последствия воздействия лекарственных средств на слизистые оболочки, кровь и железы внутренней секреции;
- болезненные локальные осложнения облучения, особенно ротовой полости, органов брюшной полости и прямой кишки;
- тяжелые комбинированные операции с удалением нескольких органов и длительным периодом восстановления с неизбежными диетическими ограничениями;
- повышающаяся потребность растущей опухоли в строительном и энергетическом материале с обкрадыванием всех здоровых органов, что неминуемо снижает их функциональные возможности;
- активизация распада циркулирующих в крови белковых молекул под влиянием агрессивных продуктов и токсинов опухолевых клеток;
- невозможность достаточного питания при поражении органов желудочно-кишечного тракта.
Особый случай белковой недостаточности — потери белковых молекул вместе с удаляемой из брюшной полости асцитической жидкостью при канцероматозе брюшины.
Для запуска БЭН достаточно на несколько дней ограничить поступление продуктовых нутриентов, остальное сделает опухоль и создаваемые ею особенности организма больного: потенцируется быстрое разрушение белков при невозможности синтеза незаменимых аминокислот и постоянно растущей потребности злокачественных клеток в строительных материалах и энергии.
Последствия белковой энергетической недостаточности
Неадекватность питания — не менее недели снижение поступления аминокислотных субстратов более 60% от нормы. В реальной жизни онкологического пациента период ограниченного потребления пищи может достигать нескольких недель, а восстановление естественного питания не гарантирует достаточного поступления нутриентов, в том числе из-за соблюдения диетических ограничений.
Осложнения недостаточного поступления зависят от объема белковых потерь и химического состава поступающих аминокислот, особенно тяжко организму без не синтезируемых им самим белков. Для продолжения функционирования организма недостаточное поступление компенсируется забором белковых субстратов из собственных тканей, особенно быстро уходят аминокислоты из печени, мышц и кожи. Истощение печеночной паренхимы нарушает обмен множества веществ. Потеря мышечного массива при активном злокачественном процессе — это кахексия, которая может протекать и без видимого снижения объёма жировой клетчатки. Сочетание распада белков мышц с нарушением аппетита у онкологического пациента получило название «синдром анорексии-кахексии».
Симптомы белковой недостаточности
В первую очередь недостаточное питание вызывает слабость и быстрое утомление. При любой причине голодания в крови циркулирует меньше нужного белковых субстанций, главный образом, альбуминов, чуть позже снижается концентрация глобулинов. Когда содержание протеинов в литре плазмы крови доходит до 50-60 граммов, параллельно падает уровень сахара, все обменные процессы в организме замедляются — интенсивность общего обмена снижается на одну пятую часть. Нарушаются процессы кроветворения, снижается функция всех систем органов, понижается температура тела, выпадают волосы, неадекватна иммунная защита. Особенно сильно страдает образование ферментов пищеварительного тракта, что нарушает и без того неважный аппетит.
При снижении белковых субстанций до 30-40 граммов в литре плазмы появляются отёки, маскирующие мышечное истощение. В режиме хронического ограничения питательных веществ усугубляются нарушения функций внутренних органов, клетки головного мозга не в состоянии поддерживать свою работу — страдает интеллектуальная деятельность, сознание пациента заторможено. Основной обмен падает до 50-60% от нормы. Недостаток белков, из которых строится любая клетка, сказывается на всём — нормальные клетки органов и тканей отмирают, новые не появляются. Большую часть дня пациент проводит в постели, часто не имея силы обслужить себя.
Диагностика
Диагностика белковой недостаточности разной степени не представляет большой сложности. Диагностические признаки белково-энергетической недостаточности у онкологического пациента:
- снижение веса за месяц на 5% или десятой части за полгода;
- уменьшение мышечной массы, определяемое по уменьшению окружности верхней трети плеча;
- снижение толщины складки кожи с жировой клетчаткой на плече;
- изменение таких показателей крови, как общий белок, альбумин, трансферрин, общего числа лимфоцитов.
У большинства онкобольных для констатации БЭН достаточно проследить динамику снижения веса за последние несколько месяцев. У пациентов с исходным ожирением, когда жировая клетчатка маскирует мышечную атрофию, всё по своим местам расставит анализ крови: в клиническом анализе отмечается снижение числа (не процента) лимфоцитов; в биохимическом — уменьшение концентрации белковых фракций и общего белка, недостаточно ферритина.
Лечение
Минимально за сутки онкологический пациент с едой должен получать 1 грамм белка на каждый килограмм собственного веса, но учитывая активность злокачественной опухоли по «отъему» аминокислот от нормальных тканей, целесообразно потреблять полтора грамма. Исключение — пациенты с недостаточностью почек, у них максимальная доза белковых продуктов не может быть выше 1.2 граммов.
Поскольку у онкобольного белковая недостаточность всегда следствие неадекватного потребления или потери белков при эвакуации асцитической жидкости, маловероятно купировать патологическое состояние естественным путём — увеличением объемов пищи.
Констатация потери 5% веса при исходном ИМТ ниже 20, снижение общего белка в литре плазмы до 60 г и глобулина до 30 г при невозможности нормального питания — основание для срочного назначения специализированных белковых смесей.
При худших показателях или невозможности питания через рот — энтерально, например, при раке пищевода или желудка, ставится вопрос о зондовом или внутривенном питании. Во всех случаях предпочтительно энтеральное питание, а не внутривенное, потому что по составу элементов пищевой продукт всегда разнообразнее раствора кристаллических аминокислот.
Снижение токсичности лечения и симптоматическая терапия — настоятельная необходимость, но без качественной нутритивной поддержкой невозможно улучшить качество жизни и ускорить реабилитацию онкологического больного. Пациенты на всех этапах лечения нуждаются в разной нутритивной поддержке и обязательно под контролем специалиста.
Профессиональное купирование белковой недостаточности не дополнительная опция противоопухолевой терапия, а неотъемлемый её компонент. Для пациентов нашей клинике нутритивная поддержка также обязательна, как химиотерапия, облучение и операции.
Список литературы:
- Аничков Н.М. /Биологические и клинико-морфологические аспекты учения о метастазировании злокачественных опухолей // Мед.Акад.Журн.;2003; № 1.
- Баркаган З.С., Момот А.П. /Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза// — М.: Ньюдиамед; 2001.
- Долгов В.В., Свирин П.В. /Лабораторная диагностика нарушений гемостаза// — М.: Триада; 2005.
- Патофизиология/ под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.// Изд. 4; ГЭОТАР-Медиа, 2009.
